導 讀
肺栓塞是臨床常見急危重症，在世界範圍內發病率和病死率都很高。由於肺栓塞病因複雜、臨床表現不明顯、檢查特異度不高，所以臨床檢查時經常會發生誤診和漏診的情況，病死率較高，因此作為全科醫生，必須掌握以後肺栓塞診療知識！
一、什麼是肺栓塞？
肺栓塞，是指由於先天或後天的原因導致人體深靜脈血栓形成併發生脫落，脫落的栓子隨血流經右心堵塞在肺動脈及其分支上，造成患者肺循環和呼吸功能障礙，危及生命的一種急症。
主要可以分為空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、肺血栓栓塞症等，其中以肺血栓栓塞症最為常見。
二、肺栓塞的臨床表現
常見的症狀突發性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因急性右心衰或休克，大部分患者有下肢深靜脈血栓表現：下肢腫脹及壓痛。
肺栓塞三聯徵：胸痛、呼吸困難、咯血。
三、肺栓塞的危險因素有哪些？
肺栓塞的危險因素包括原發性危險因素和繼發性因素, 原發性危險因素由遺傳變異引起, 包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏及高同型半胱氨酸血癥等。
繼發性因素主要包括任何可導致靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素, 如骨折、嚴重創傷、長期臥床等。普通人群肺血栓栓塞常見危險因素多有近期骨折或手術、長期靜坐等, 而高齡老年肺血栓栓塞的危險因素多為慢性肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等, 且臨床表現呈多樣、不典型, 單從規範的診療方式入手較難立即診斷。
四、哪些因素導致了老年肺栓塞早期診斷延誤？
最新相關研究顯示，年齡、心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎、首診至D-二聚體結果出現時間、首診至CTPA診斷時間是老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素。
老年肺栓塞存在多種危險因素和基礎疾病，其與一些常見的心肺疾病臨床表現重疊交叉，是延誤診斷的主要原因，對以胸悶、氣喘為主訴入院的老年患者應常規及早檢查D-二聚體，以減少漏診誤診，疑診患者及時的CTPA檢查可以儘早明確診斷。
診斷PE常用的檢查方法？
心電圖：
多數患者無典型心電圖表現，一般可表現為竇性心動過速、肺性P波等。右心負荷嚴重增加者可出現S I QⅢTⅢ表現。
胸部X線：
最典型的徵象為橫膈上方外周楔型緻密影，但較少見。常規胸片一般表現為肺部斑片狀陰影、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液等。老年人常合併肺部疾病、冠心病或心功能不全，因此X線表現缺乏特異性，僅用於鑑別診斷。超聲心動圖在診斷、預後評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。
如超聲心動圖發現右心室擴大、室壁運動減弱、肺動脈高壓以及室間隔向左心室移位，需高度懷疑PE 151。但老年患者常存在多種基礎疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，超聲心動圖可出現上述改變，因此超聲心動圖對診斷和評價老年PE的價值有限，易出現假陽性結果。
肺通氣／灌注(V／Q)顯象：
依靠肺實質的灌注缺損來間接診斷PE，若肺通氣／灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排除PE。
肺血管造影：
肺血管造影是PE診斷的“金標準”，可以準確地瞭解栓塞的部位與範圍。但對老年人，尤其是血流動力學不穩定的重症患者有一定的風險，檢查前需權衡利弊。
CT肺動脈造影CT檢查可以直接顯示肺血管，對PE檢出率高。PE的直接徵象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的l缸流之內的“軌道徵”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接徵象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分佈減少或消失等。
CT肺動脈造影可以作為老年PE的首選確診方法。但老年人可能存在潛在的腎功能不全，因此要注意造影劑腎病的發生。
D一二聚體檢測：
急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D一二聚體的水平升高。D一二聚體檢測的陰性預測價值高，但陽性預測價值較低。因此血漿D一二聚體測定的主要價值在於iiii除急性PE。研究顯示D‘二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％161。
建議使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D一二聚體的評估價值。Douma等”’提出對年齡>50歲的中、老年人，D一二聚體排除閱值=(年齡×10)I-tg／L。
動脈血氣分析：
血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度【P(A-a)O：】增大及呼吸性鹼中毒。老年PE患者合併基礎心肺疾病較多，需注意假陽性及假陰性的可能。
下肢深靜脈檢查：
量表評估：
近年來，PE的臨床診斷方面強調臨床可能性評估，即根據臨床表現、症狀及評分系統評估PE的可能性，目前最常用的評分系統為Wells和Geneva兩種量表。
五、如何選擇治療方案？
一般處理
監測脈搏、呼吸、心率、血壓；存在膕靜脈以上血栓的患者需絕對臥床5～7天，其餘患者可以不用臥床；同時給予吸氧及對症處理。
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