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《特殊人群普通感冒規範用藥的專家共識》2015-01-01 中國呼吸科專家組 特殊人群普通感冒規範用藥專家組
在臨床工作中，老年人、妊娠婦女、兒童、藥物易過敏者，以及患有肝腎功能不全、心腦血管疾病、消化道潰瘍或出血等基礎疾病者不在少數，我們將這部分患者定義為特殊人群，其藥物使用安全和合理的用藥劑量非常值得關注｡因此，國際呼吸雜誌編委會相關專家反覆討論斟酌，參考國內外有關特殊人群感冒診治和用藥專家意見以及相關文獻，起草了本共識，以規範特殊人群普通感冒的診治，指導正確、合理用藥，從而提高臨床醫師對於特殊人群普通感冒的診治水平，避免因不規範用藥給患者帶來嚴重的危害｡
普通感冒以打噴嚏、鼻塞、流涕等卡他症狀為主，咳嗽亦是臨床常見症狀，可伴或不伴有咽痛、發熱或肌肉疼痛等症狀｡大部分是由病毒引起，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等｡常在季節交替和冬、春季節發病，起病較急，早期症狀主要以鼻部卡他症狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣涕，初期也可有咽部不適或咽乾，咽癢或燒灼感｡2～3 d 後變為稠涕，可有咽痛或聲嘶，有時由於咽鼓管炎可出現聽力減退，也可出現流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等症狀｡一般無發熱及全身症狀，或僅有低熱｡嚴重者除發熱外，可感乏力不適、畏寒、四肢痠痛和頭痛及食慾不振等全身症狀｡無併發症的普通感冒一般 5～7 d 可痊癒｡
老年人和兒童容易出現感冒併發症｡臨床上一般不進行普通感冒的病毒學檢查，通常外周血白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞比例相對增加，重症患者可有白細胞總數和淋巴細胞數下降｡體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血，胸部體檢多無異常｡伴有基礎疾病或出現併發症者可以查到相應體徵｡診斷主要依據典型的臨床症狀，並排除其他相關疾病｡通常需要鑑別的疾病有：流行性感冒、急性細菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎、鏈球菌性咽炎、皰疹性咽峽炎等｡在流行性感冒流行季節需要注意流行性感冒的診斷與鑑別診斷，並對可疑的患者及時行鼻拭子、咽拭子採樣檢查｡流行性感冒通常表現為起病急，具有較強的傳染性，以全身中毒症狀為主，可有發熱、全身肌肉痠痛、咳嗽，嚴重者可出現呼吸困難｡
目前治療感冒尚無特效的抗病毒藥物，因此對於普通感冒臨床以對症治療、緩解感冒症狀為主，並囑患者儘量加強休息，適當補充水分，保持室內空氣流通，避免繼發細菌感染｡
針對各種感冒症狀，常用的感冒藥成分如下：
一、解熱鎮痛藥
主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身痠痛等症狀｡
1.對乙酰氨基酚
屬苯胺類，是該類最早使用的“非那西丁”的體內代謝產物，能夠抑制中樞神經系統前列腺素合成和釋放，起到解熱、鎮痛作用｡為環氧化酶 2(COX-2)選擇性抑制劑，無明顯胃腸刺激，口服吸收快且完全，主要經肝臟代謝，形成葡萄糖醛酸結合物形式從尿中排出｡按說明書推薦劑量服用對乙酰氨基酚未發現肝、腎毒性，且對孕婦而言是最安全的退熱藥(FDA 推薦 B 類用藥)｡
2.阿司匹林
屬水楊酸類，通過作用於下視丘體溫調節中樞引起外周血管擴張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加而起解熱作用，同時通過抑制前列腺素及其他能使痛覺對機械性或化學性刺激敏感物質的合成，屬於外周性鎮痛藥｡阿司匹林抑制 COX-1 通路，干擾前列腺素合成，因此有誘發或加重潰瘍和出血的風險，特異性體質者還會出現蕁麻疹、血管神經性水腫及阿司匹林哮喘等過敏反應｡阿司匹林應用於兒童流感或水痘治療時可能引起瑞氏綜合徵(嚴重肝損害和腦病)，故臨床上不用於兒童感冒治療｡
3.布洛芬
非選擇性 COX 抑制劑，有明顯的抗炎、解熱、鎮痛作用｡常規劑量使用時，不良反應低，耐受性與對乙酰氨基酚相似，是兒童最常使用的解熱鎮痛藥物，但孕婦禁用｡不良反應與非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)相似，與阿司匹林有交叉過敏｡
4.雙氯酚酸
屬滅酸類化合物，非甾體強效抗炎鎮痛藥，通過改變脂肪酸的釋放或攝取，降低白細胞間遊離花生四烯酸的濃度｡較為常見的不良反應是胃腸道反應(上腹部不適、胃腸出血或穿孔、轉氨酶升高等)｡可通過胎盤，孕期不推薦使用｡有肝、腎功能損害者慎用，老年人慎用｡
5.吲哚美辛(消炎痛)
屬吲哚衍生物類，是一種很強的非選擇性 COX 抑制劑｡不良反應發生率高，最常見的是中樞神經系統反應，其次是消化道反應，皮膚黏膜過敏及哮喘發作也時有發生｡若必須使用，應遵醫囑在達到治療效果的最低劑量下使用，通常是 50～200 mg/d｡
6.安乃近
為氨基比林和亞硫酸鈉相結合的化合物｡因其嚴重不良反應(致命性粒細胞減少症)，已於 1997 年被美國停止臨床應用｡在我國還有部分醫院和患者自行購買使用，從安全性考慮建議不要使用該藥物｡
7.氨基比林
作用機制與阿司匹林相似，因易引起骨髓抑制以及能形成亞硝胺致癌物質，故單用製劑已淘汰｡常用的多為複方製劑，可引起白細胞減少｡複方針劑每 2 ml 內含氨基比林 0.143 g 及巴比妥鈉 0.057 g，皮下或肌注｡氨基比林可透過胎盤和乳汁分泌，不推薦孕婦及哺乳期婦女使用｡3 歲以下兒童因其肝、腎功能發育不全，應避免使用｡老年患者肝、腎功能發生減退，易發生不良反應，應慎用或適當減量使用｡
二、鼻減充血劑
主要用於緩解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打噴嚏等症狀｡
1.偽麻黃鹼
是最常用的鼻減充血劑｡主要通過促進去甲腎上腺素的釋放，間接發揮擬交感神經作用；作用於呼吸道黏膜α-腎上腺素受體，收縮黏膜血管及選擇性地收縮上呼吸道毛細血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹，從而減輕鼻塞等症狀，對全身其他臟器的血管無明顯收縮作用，通常對心率、心律、血壓和中樞神經無明顯影響｡55%～75% 以原形自尿中排洩，其半衰期隨尿 pH 值改變而異｡有較輕的興奮作用、失眠和頭痛｡
2.麻黃鹼
對α和β受體均有激動作用，一般藥理作用與腎上腺素相似，但作用相對較弱｡可興奮心臟，使心肌收縮力加強，心率加快，心排出量增加，因此有心血管疾病患者不建議使用含有麻黃鹼成分的感冒藥｡
三、抗組胺藥
通過阻斷組胺受體(H1)抑制小血管擴張，降低血管通透性，有助於消除或減輕打噴嚏和流涕等症狀｡第一代抗組胺藥具有不同程度中樞抑制作用，表現為鎮靜、嗜睡作用，且有一定程度的抗膽鹼作用，有助於減少分泌物、減輕咳嗽症狀；第二代抗組胺藥則不具備中樞鎮靜作用，也無抗膽鹼的作用，故不能鎮咳，不推薦在感冒治療中使用｡
1.氯苯那敏(撲爾敏)
第一代抗組胺藥，與苯海拉明相似，但中樞抑制作用較輕，已被廣泛用於抗感冒複方製劑中｡可誘發癲癇，故禁用於癲癇患者，且嬰兒、哺乳期婦女禁用，高空作業或機械操作者禁用，甲亢及高血壓患者慎用｡
2.苯海拉明
第一代抗組胺藥，中樞抑制現象明顯，故駕駛員或高空作業者工作期間禁用，孕婦禁用｡
四、鎮咳藥
主要分為中樞性和外周性鎮咳藥，前者直接抑制延腦咳嗽中樞，後者則抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經、傳出神經或效應器中任何一環節而發揮鎮咳作用｡兒童一般應少用鎮咳藥，多痰或肺瘀血患兒禁用｡對於劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒，可給予鎮咳藥，但必須禁用具有成癮性的中樞鎮咳藥物，如可待因及含有可待因成分的複方製劑｡
1.右美沙芬
主要用於乾咳｡一般治療劑量不抑制呼吸，長期服用無成癮性和耐受性｡FDA 推薦 C 類用藥，妊娠 3 個月以內的婦女、有精神病史者、哺乳期婦女禁用｡服用單胺氧化酶製劑停藥 2 周內禁用｡
2.可待因
依賴性中樞性鎮咳藥，可用於各種原因所致的劇烈乾咳和刺激性咳嗽｡大劑量時有明顯抑制呼吸中樞，並可發生煩躁不安等中樞興奮症狀｡可通過胎盤屏障和自乳汁排出，故孕婦、哺乳期婦女和兒童均禁用｡老年人和肝、腎功能不全者慎用｡
3.那可丁
外周性鎮咳藥，能解除支氣管平滑肌痙攣，抑制肺牽張反射引起的咳嗽，無鎮痛和鎮靜作用，不抑制呼吸，無依賴性，適用於刺激性乾咳｡
五、中樞鎮靜藥
有些製劑中含有咖啡因和人工牛黃，目的是為了加強解熱鎮痛藥的療效，同時也可以部分抵消抗組胺藥所引起的嗜睡作用｡牛黃有清熱、解毒和定驚作用｡
六、祛痰藥
祛痰藥是指使痰液變稀、黏稠度降低而易於咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛運動、改善痰液轉運功能的藥物｡根據其藥理作用機制，分為黏液分泌促進藥和黏液溶解藥｡
1.愈創甘油醚
口服後刺激胃黏膜，反射性引起支氣管分泌增加，使痰液稀釋｡肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者禁用，妊娠 3 個月內禁用｡
2.氨溴索
使痰液中的酸性糖蛋白纖維斷裂，並通過抑制糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度｡妊娠初始 3 個月婦女及胃潰瘍患者慎用｡
3.乙酰半胱氨酸
為黏液溶解劑，通過藥物結構中的巰基與黏蛋白的二硫鍵互換作用，使黏蛋白分子裂解而產生降低痰液黏稠度的效果｡可引起嗆咳、支氣管痙攣，故哮喘患者禁用，老年人伴有呼吸功能不全者慎用｡
4.羧甲司坦/厄多司坦
均為黏液溶解劑，作用機制與乙酰半胱氨酸相似，前者對於有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦禁用，後者不足 15 歲兒童、嚴重肝、腎功能不全者禁用｡需注意避免與中樞性鎮咳藥物同時使用｡
5.桃金娘油
通過促溶、調節分泌及主動促排作用，使黏液易於排出｡不良反應極少，口服安全性高｡現有經驗表明，孕期婦女規範使用無危險性，但因其親脂性可進入乳汁，且尚無哺乳期婦女使用資料，故建議慎用｡
七、抗感染藥物
普通感冒多由鼻病毒感染引起，為自限性疾病，目前尚無針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，故無需使用抗病毒藥物治療｡對於臨床診斷或確診為甲型流行性感冒患者，應及時給予神經氨酸酶抑制劑抗病毒治療｡為避免耐藥及控制藥物濫用，無細菌感染依據者，不能以預防為目的而使用抗菌藥物｡
當明確合併細菌感染時，如外周血象中白細胞總數、中性粒細胞數和/或 C 反應蛋白升高，伴有膿涕或咳黃膿痰、聽力下降、耳部疼痛等症狀，考慮有肺炎、鼻竇炎或中耳炎時，應加用抗菌藥物治療｡
八、中醫中藥
中醫中藥在非處方藥中佔有較大市場，劑型包括顆粒沖劑、膠囊、中藥成方等，依據病因一般分為風寒型、風熱型和暑溼型｡風寒型感冒多選用宣肺散寒、辛溫解表的藥物，如桂枝湯等；風熱型感冒多選用宣肺清熱、辛涼解表的藥物，如蓮花清瘟、板藍根、銀翹散、麻杏石甘湯等；暑溼型感冒則選用和中解表、芬香化濁的藥物，如藿香正氣散等｡由於中醫辨證需結合多項臨床表現，且每種沖劑或方劑內成分複雜，故嚴重肝、腎功能不全者，孕婦，老年人及其他特殊人群建議參考說明書或在諮詢醫師後使用｡
除了上述針對症狀的單藥治療外，目前治療普通感冒以複方製劑居多，在充分了解所含成分的基礎上，醫師應根據患者的臨床表現和特點，選擇合適的藥物｡常見覆方製劑的成分含量及特殊人群推薦用藥詳見表 1、2｡
1.肝、腎功能不全患者：
應選擇肝、腎毒性小的藥物成分，或注意控制用藥劑量或酌情減量使用；一般，肝、腎功能不全嚴重程度，按丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和血肌酐升高水平來評估，由於各複方製劑均未特別針對肝、腎功能不全人群分層做藥物毒性試驗，暫無相關數據報道｡根據本次專家討論意見，ALT 和血肌酐升高在正常上限至 2.5 倍範圍之內的患者可考慮減量使用，並密切監測肝、腎功能；若升高 2.5 倍以上，則不建議使用｡
2.妊娠患者：
重在預防，但高熱會引發致畸、流產、胎兒中樞神經發育不全以及先天性心血管疾病等風險，故在物理降溫、充足補水並對因治療的基礎上，可選擇對乙酰氨基酚退熱治療；止咳化痰藥物一般不推薦妊娠婦女使用｡孕期避免使用阿司匹林、雙氯芬酸、苯海拉明和布洛芬等｡妊娠 3 個月內禁用愈創木酚甘油醚和右美沙芬｡哺乳期避免使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏和金剛烷胺等｡
3.胃、十二指腸潰瘍以及曾有消化道出血史患者：
不建議使用 NSAID 類及阿司匹林藥物進行解熱鎮痛治療，會引起胃腸黏膜刺激和再次出血風險｡研究顯示，對於這部分人群，對乙酰氨基酚解熱鎮痛則相對安全｡此外，部分祛痰藥會增加原有胃部疾病不適感，使用時應特別注意｡
4.心腦血管疾病患者：
心腦血管疾病患者常用阿司匹林作為二級預防藥，故建議使用對乙酰氨基酚解熱鎮痛，而不建議 NSAID 類｡鼻部減充血劑中推薦偽麻黃鹼，不建議使用麻黃鹼｡
5.藥物過敏者：
主要針對阿司匹林過敏者(包括阿司匹林過敏性哮喘及阿司匹林藥物過敏)，注意禁用與阿司匹林有交叉過敏的藥物，若需退熱鎮痛可考慮對乙酰氨基酚代替；如對複方製劑中某一種藥物有明確過敏史者，則應避免使用含該藥物的單獨或複方製劑｡
6.老年人：
基礎疾病較中青年多，日常服藥較多，需注意藥物間相互作用；若無明確的肝、腎功能不全，嚴重心腦血管疾病以及消化道潰瘍出血病史，可考慮正常劑量服用；若合併有上述疾病，則應參考相關人群用藥指導｡
7.兒童：
因其器官功能尚未發育完全，特別是 2 歲以下兒童，用藥需特別謹慎｡目前認為最適合兒童使用的解熱鎮痛藥為對乙酰氨基酚和布洛芬；偽麻黃鹼、右美沙芬和馬來酸氯苯那敏分別是兒科最常用的口服鼻減充血劑、鎮咳藥及抗組胺藥｡通常需根據患兒體質量來計算用量，避免過量使用｡其常用複方製劑可參考“中國兒童普通感冒規範診治專家共識(2013 年)”｡
值得注意的是，所有患者在退熱過程中，均應適當增加水分攝入，以免虛脫休克｡普通感冒對症治療 1 周後症狀仍無明顯好轉或消失，應及時就醫，明確診斷或進一步治療｡
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