孫慶利 教授
北京大學第三醫院神經內科副主任醫師，長期從事神經內科臨床、教學、科研工作，擅長腦血管病、脫髓鞘病、頭痛、頭暈等患者的搶救及治療，兼任中國醫師學會神經病學分會腦與脊髓損傷專業委員會委員，北京醫學會神經病學分會神經免疫學組委員，北京神經內科學會感染與免疫分會委員，中國中藥協會腦病藥物研究專業委員會 常委
醫學前沿網：我國卒中防治的現狀如何？國內外指南對缺血性卒中穩定期的血壓管理，有哪些指導意見？
孫慶利教授：目前，腦卒中防治現狀還不是特別樂觀。腦卒中一般分為缺血性卒中和出血性卒中，有幾個特點：高發病率、高複發率、高致殘率、高死亡率，也有說再加上高患病率的。1993年，發病率為0.4%，到2013年就變成了1.2%以上，20年增加了三倍多一點。複發率也很高，有人統計五年之內大概有接近40%的患者復發。死亡率更是毋庸置疑地高，在所有疾病當中佔第一。雖然我們現在做一級預防、二級預防，但是由於人口基數多，加上致死率、致殘率、複發率都很高，所以要做的工作還是很多的。這其中就包括危險因素防控，高血壓首當其衝——尤其是出血性的，可能更跟高血壓更關係更大一些。缺血性卒中的十大危險因素，高血壓也是排在第一位。所以血壓控制對於腦卒中的一級預防與二級預防都很重要。國外指南對缺血性卒中急性期的治療，認為為了維持腦灌注，血壓不要輕易的降下來。病情基本穩定的情況下，血管評估完以後，就可以啟動降壓治療。現在無論是國內的還是國外的指南，對穩定期的血壓管理基本上都是140/90mmHg這個目標。當然有些病人如果是腔隙性梗死，本身又可以耐受，可以控制低一些，如130/80mmHg。
醫學前沿網：降壓治療對缺血性腦卒中患者腦灌注的的影響？
孫慶利教授：剛才其實也談到了，對缺血性腦卒中急性期和穩定期處理不太一樣。急性期的話，現在是否降壓，或者是急性期的概念到什麼時候？什麼時候啟動降壓？現在都還有一些爭論，做了一些臨床實驗也都有一些差異，但是現在傾向於腦梗死急性期一般不進行降壓治療。因為降壓治療可能會影響腦灌注，進一步造成缺血。但是對於穩定期的患者，降壓治療可能還會增加腦灌注。因為腦灌注有自主調節的機制，平均動脈壓在60～150 mmHg時，機體能自主調節。但是如果血壓過高，或者過低，超過這個範圍，就不能自主調整。對於平穩期的降壓治療，有臨床實驗提示可以進行，這是可明確的。尤其對於腦梗患者，也做過小規模的臨床實驗，提示穩定期降壓治療可以增加腦灌注而增加腦血流速度。對一些血壓基線比較高的，或者血壓控制不太好的病人，如果不進行降壓治療會怎麼樣呢？也有一個臨床實驗，就是對腔隙性梗死的患者進行強化降壓，可能把血壓標準值降到125mmHg，相較於標準組降到130～140 mmHg，並沒有減少腦灌注，甚至還有增加。所以對於穩定期的患者去降壓治療，肯定對腦灌注有好處。
醫學前沿網：CCB是常見的降壓藥物，CCB類降壓藥對腦灌注的影響如何？
孫慶利教授：一線的降壓藥目前基本上就四大類：CCB、ARB、ACEI和利尿劑，原來是五大類，β受體阻滯劑已經放在二線了。CCB是神經科最常用的降壓藥，它降壓作用比較強，同時，相比其他降壓藥，它可以改善腦灌注。由於它可以作用於血管的平滑肌，減少遠端血管阻力，血管的血流速度就會增快，腦灌注壓就會提高。而且臨床實驗證明，CCB對於持續改善腦灌注有好處。所以臨床上缺血性腦卒中用的最多的還是CCB。
曾輝 教授
北京大學第三醫院心血管內科主任醫師、副教授、碩士研究生導師。長期從事高血壓病、高脂血症、冠心病和心衰的臨床診療工作, 多年承擔臨床教學工作，具有較豐富的臨床與教學經驗，現任北京大學醫學部全科醫學系副主任，北京大學第三醫院全科醫學教研室主任。兼任中國醫師協會全科醫生教育培訓專家委員會委員，北京醫學教育協會第五屆理事會理事，中國醫師協會臨床醫師職業精神研究中心工作委員會委員，好醫生醫學教育中心醫學教育評價專家委員會專家。
醫學前沿網：眾所周知，2019《ESC 慢性冠脈綜合徵診斷和管理指南》在ESC年會上重磅發佈，請主任幫忙解讀總結一下，2019 慢性冠脈綜合徵指南更新的兩個亮點？
曾輝教授：2019年歐洲心臟病理學的心臟病協會年會在2019年的8月底召開。會議的第一天，就有心血管領域的五部診斷和治療指南重磅推出，其中備受關注的應該還是2019《ESC 慢性冠脈綜合徵診斷和管理指南》。這部指南有兩大亮點：一個是這部指南對慢性冠脈綜合徵做了全新定義，代替了以往的慢性穩定性冠心病的概念；另外一個就是對慢性冠脈綜合徵的治療方案做了非常具體的建議，更加細化。
醫學前沿網：指南更新的一個亮點如主任介紹，指南首次提出“慢性冠脈綜合徵-CCS”新概念，我們應該如何理解，CCS包含哪幾類人群？
曾輝教授：這個定義我覺得概括起來說應該有六大類：第一類就是症狀不典型但是相對比較穩定，而且考慮診斷是冠心病；第二類是病人新出現了心力衰竭，或者是左心功能不全的臨床症狀，考慮是冠狀動脈的病變造成的冠心病；第三類是病人常年有缺血性心臟病症狀，但是做了冠脈CT沒有發現大血管的病變，考慮是冠脈痙攣或者是小血管的病變造成的冠心病；第四類是病人沒有什麼症狀，但是臨床從危險因素考慮可能有這方面疾病，做了影像學的檢查（如冠脈造影）確診為冠心病；第五類是病人過去有血運重建的記錄，但是在將近一年內，症狀相對來講都比較穩定；最後一類是病人有影像學診斷依據的同時，症狀相對來講比較穩定。這幾類都歸結為慢性冠脈綜合徵的範疇。
醫學前沿網：指南更新的另一個亮點，指南對抗栓治療推薦更精準化，那這個精細化體現在哪裡？
曾輝教授：我覺得體現在對人群有界定，包括竇律的人群和房顫的人群。方案特別提出來，心梗或者是血運重建的患者，應該長期推薦用阿司匹林，每天75～100 mg進行二級預防。對於一些血栓事件高危的病人，還要在阿司匹林基礎上，再加用其他的抗血小板藥物，用二聯方案進行長期的二級預防。對於房顫患者，推薦長期治療還是以抗凝治療為基礎。在這方面新型口服抗凝藥優於華法林。對於PCI術後房顫的病人，推薦是一個抗凝藥加上一個抗血小板藥，聯合使用一定的時間。在藥物的選擇方面，特別是針對那些出血風險來說，更為突出的是在新型口服抗凝藥的劑量選擇方面有所調整，比如說利伐沙班從每天20毫克減少為每天15毫克。
醫學前沿網：最後請教一個問題，為什麼伴隨指南的不斷更新、新型抗血小板藥物如替格瑞洛的研究結果不斷公佈，但是阿司匹林二級預防的基石地位任然不可動搖？
曾輝教授：從新的指南中可以看到阿司匹林二級預防的地位仍然是非常明確的。對於過去有心梗或者是血運重建的病人，推薦用阿司匹林每天75～100毫克進行長期的二級預防。對於有血運重建的病人，在長期二級預防方面，氯比格雷僅是阿司匹林的一個替代治療。雖然像其他的抗血小板藥物，比如替格瑞洛，也有一些臨床的研究頒佈，但是到目前為止，它只用於介入術後，特別是對一些特殊的介入風險的病人——比如說做了很多的支架，或者說左主動脈主幹病變做了支架的，或者是一些複雜的病變，或者做了介入但不是十分成功的病變，未來支架內血栓形成風險極高或者在術後雙聯抗血小板藥物不能耐受的情況下，才推薦用替格瑞洛。
在這方面之所有這樣的推薦力度，一方面是因為循證醫學的證據，阿司匹林有幾十年的循證醫學追蹤，隨訪的證據證明了它在減少冠心病病人，特別是心梗以後的病人的心血管死亡或者全因死亡方面都有非常明顯的貢獻。另外一方面，它的出血風險與氯比格雷相似，但是替格瑞洛因為出血風險被停藥的幾率明顯多於阿司匹林。所以在療效和安全性雙重因素的考慮下，指南還是推薦阿司匹林作為二級預防的一線治療藥物。
楊文領 教授
北京大學第三醫院腎內科副主任醫師，長期從事腎臟病學臨床、科研和教學工作，積累了豐富的臨床經驗。
醫學前沿網：CKD病人血壓控制為什麼重要？
楊文領教授：慢性腎臟病的病人血壓是腎功能衰竭的一個非常重要的危險因素。控制好血壓，腎功能衰竭進展會慢一些。另外，血壓的控制跟心血管事件的控制相關，這也是非常重要的一件事情。
醫學前沿網：CKD患者容易發生高磷血癥，而高磷血癥對CKD患者又有什麼危害呢？
楊文領教授：慢性腎臟病的病人，越到後期——就是四期、五期——越容易發生鈣磷代謝的異常。高磷血癥不單純是一個數字上的升高，對慢性腎臟病病人有很多危害。目前的研究顯示，高磷和心血管事件有密切的關係，而且跟腎功能的這種惡化也是有密切相關的。高磷血癥的病人做一些血管相關檢查，比如血管超聲、超聲心動，可以發現一些血管的鈣化、心臟瓣膜的鈣化，這些都會進一步影響到心血管功能。血管鈣化可導致血管僵硬度增加，進一步地影響血壓和靶器官灌注，而心臟瓣膜的鈣化可以影響到心臟瓣膜的開關閉合，進而影響心功能。所以說高磷血癥對心血管的危害還是非常多。以前更多認為高磷血癥影響表現在皮膚瘙癢、骨骼軟化、纖維囊性骨炎等，但是近幾年越來越重視對心血管系統的影響，也確實發現了一系列的相關問題，所以要重視高磷血癥的危害。
醫學前沿網：我國CKD患者高磷血癥控制現狀如何？
楊文領教授：CKD早期出現高磷血癥的比例相對少一些，可能有10%病人會發生，在一期二期可能會更低一些，有的文獻報道2%左右，但是4～5期的病人可以到更高，有的文獻報道有16%左右，到了終末期腎病的病人中比例會更高。但是高磷血癥的控制相對來講還是非常有難度。因為磷代謝是一個相對平衡，吃進來的和排出去的保持相對平衡。而含磷高的東西往往都是一些含蛋白比較多的東西，魚蛋奶這些，控制起來就會有難度。而腎病患者的排出也受影響，難以保持平衡。所以高磷血癥的控制率其實是非常差的。做的比較好的國家能達到50%以上的控制率，咱們國家可能達不到這個數字。一般認為，小於1.8mmol/L認為控制效果比較好，這種比例能達到50%，甚至稍微高一點。但是如果要達到合理範圍（1.13～1.78mmol/L），能達到1/3就算是不錯了，需要醫護人員和患者本身付出相當多的努力才能達到這個值。
醫學前沿網：高磷血癥是CKD患者常見的併發症，患者所用的藥物含磷是否值得臨床關注？
楊文領教授：剛才也說了，攝入的磷是需要控制的，攝入包括食物攝入、藥物攝入和其他方式攝入（如保健品等）。食物攝入剛才也說了比較難控制，但它確實是非常經濟有效的，我們給病人做患教的時候都會強調，飲食方面哪些東西一定要控制，哪些東西要少吃。但是還是有一部分病人磷控制還是不太好。最近這幾年非含鈣的磷結合劑進入國內市場，而且進入了醫保，甚至進入特種病，現在磷的控制就比原來好了，很多病人能控制在合理範圍內了。不可否認，還是有一部分人磷還是比較高的，一方面要對他的飲食進一步細化分析是哪些東西攝入比較多，看能不能在這方面做一些功課，另外一方面還得關注藥物含量的問題。因為CKD病人往往都吃好多種藥，心血管的、內分泌的、神經科的，甚至消化科的……藥物種類太多了，以前可能沒太關注，更加強調食物控制和磷的排洩，但是如果這些措施都不能控制的時候，就應該想到藥物含磷的問題。藥物可能都會有一些賦形劑，其中往往含有無機磷——食物攝入的大部分是有機磷，它的生物利用度並沒有那麼高，而無機磷的生物利用度非常高，所以藥物含磷的問題要提上日程，特別是在這些控制不好的病人，尤其吃的藥種類比較多的，就得選一選是否有含磷多的藥物，能不能在保證療效和安全的前提下，儘量換成含磷少的一些藥物。
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