个人健康登记表
姓名： 性别：男 □ 女 □ 年龄：
住址： 工作单位：
联系方式: 实测体温：
1、近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：是 □ 否 □
2、近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友：是 □ 否 □
如果是，请填写具体时间：
3、近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是 □ 否 □
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是 □ 否 □
5、近14天您本人是否有如下症状：
发热 □ 咳嗽 □ 咳痰 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 咽痛 □ 头痛 □
乏力 □ 肌肉酸痛 □ 关节酸痛 □ 气促呼吸困难 □ 胸闷 □
结膜充血 □ 恶心 □ 呕吐 □ 腹泻 □ 腹痛 □
本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
填表人（签字）： 填写日期： 年 月 日
1.请在对应的 □打“√”；
2.本表请交所在工作单位收集汇总。
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