個人健康登記表
姓名： 性別：男 □ 女 □ 年齡：
住址： 工作單位：
聯繫方式: 實測體溫：
1、近14天是否到過湖北武漢或其他疫情較重地區：是 □ 否 □
2、近14天是否接觸過來自湖北武漢的親屬、朋友：是 □ 否 □
如果是，請填寫具體時間：
3、近14天是否接觸過可疑病例及發熱病人：是 □ 否 □
4、近14天是否有家人、朋友發熱或患肺炎等疾病：是 □ 否 □
5、近14天您本人是否有如下症狀：
發熱 □ 咳嗽 □ 咳痰 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 咽痛 □ 頭痛 □
乏力 □ 肌肉痠痛 □ 關節痠痛 □ 氣促呼吸困難 □ 胸悶 □
結膜充血 □ 噁心 □ 嘔吐 □ 腹瀉 □ 腹痛 □
本人鄭重承諾：如實填寫上述內容，自覺履行疫情防控的法律法規義務，承擔相應的法律法規責任。
填表人（簽字）： 填寫日期： 年 月 日
1.請在對應的 □打“√”；
2.本表請交所在工作單位收集彙總。
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