兒科最給力的診斷工具是時間！
作者 | 卓正兒科 高崢
來源 | 卓正診所
剛剛結束了在新加坡國立大學醫院的最後一天工作，我摘下了陪伴我四年的胸卡。即將回國加入卓正醫療作為一名兒科主診醫師獨立執業，此刻我既有對新加坡生活工作的不捨，也有幾分對新職位的憧憬。
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閒暇下來的我，不禁回想起過去四年臨床培訓中，經歷過的一個個令人難忘的病例、一場場驚心動魄的復甦搶救、很多可愛的小患者和他們家人的喜怒哀樂，當然還有很多上級醫生們帶教時喜歡掛在嘴邊的“名言名句”。
印度裔主任醫師Dr. Rajeev Ramachandran，是我最為尊敬和感謝的帶教醫生之一，他作為一名普通兒科醫生（general pediatrician）卻可謂學富五車，對兒科各系統疾病的理解之深甚至被同事們奉為“the Walking Nelson”（"會走路的《尼爾森兒科學》"）。Rajeev醫生在查房時反覆提及的一句話此刻忽然迴盪在我的耳旁：
“
What is the most powerful diagnostic tool in pediatrics?
（兒科最給力的診斷工具是什麼？）
The answer is: TIME!
（答案是：時間 ！）
作為Rajeev醫生的“得意門生”，我對此也深有體會。
與五花八門的檢查手段比起來，“時間”二字不可謂不神奇：它可以指對慢性病人的長期隨訪和檢測；可以是急性病人在症狀發作初期，診斷並不明朗時，住院留觀的一兩天；也可以是在孩子哭鬧而不能配合查體時，醫生護士耐心地安慰哄睡，等待最佳時機來完成全面細緻的體格檢查。
很多看似模糊的主訴和迷宮般的病例，往往都會在“警戒地等待”(watchful waiting)一段時間之後水落石出。
兒科是一門“啞科”：小嬰兒根本就不會說話，大一些的孩子們也很難像成人一樣準確地表達病情。所以兒科診斷的最大挑戰在於：信息量嚴重不足、信息的可信度也不高。
因此很多時候兒科醫生需要非常耐心地詢問病情的變化和治療後的反應，才能通過縱向瞭解疾病發展的全過程，獲得一些診斷上的蛛絲馬跡。高質量的病史問診所帶來的信息量和準確程度甚至遠遠超過拍片子、驗血等檢查。遇到能夠把病情回憶得儘量準確詳盡的家長，是兒科醫生最大的福音！
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兒科門診和急診中最常見的疾病莫過於小孩子發熱。
最給力的診斷工具是什麼？
就連兒科醫生也可能大多會猜想：不是血常規，就是CRP（C-反應蛋白）啊！
的確，血常規和CRP堪稱兒科醫生最常開出的兩張化驗單。但為什麼他們並不是“最給力的診斷工具”呢？
就拿最常見的小兒發熱性疾病來說。3天以內的發熱，絕大多數都來自急性感染，但病原體既可以是單純的呼吸道、胃腸道病毒感染，也有可能是較為嚴重的尿路感染、敗血症甚至腦膜炎等。沒有哪位家長和兒科醫生希望寶寶被醫生誤診或漏診，因此血常規和CRP兩項檢查幾乎成了看兒科的“必點套餐”。
但檢查血常規和CRP真的能幫助我們明確發熱的原因嗎？恐怕很難！
正如卓正兒科車寧醫生在《孩子發燒了，查血就能診斷細菌感染嗎？》一文中的觀點：在發熱的早期這兩項檢查的價值是很低的。而詳細的病史和查體已經能夠為醫生提供很多的信息！無論此時醫生的診斷是什麼，兒科醫生一般都會給出家長需要繼續觀察的症狀，更重要的是在兒科隨診。
假如發熱超過3~5天呢？那麼兒科醫生在採集病史時就更需要格外當心，更加詳細地詢問孩子發熱的規律所在，例如白天還是夜晚發熱更頻繁；體溫是日漸增高、日漸下降還是已經有所下降又逐漸上升；吃了退熱藥後的反應以及藥效的持續時間等等……
這時醫生往往還要打起十二分精神，拿出名偵探辦案的鑽研勁來揣摩病情。例如發熱的伴隨症狀、孩子發熱時的精神面貌和進食進水情況、既往病史和疫苗接種情況、是否有類似症狀的接觸史等等。因為對於一名臨床技能過硬的兒科醫師來說，“孩子為什麼發熱”的線索往往就藏在上述問題的回答之中，而這時候再開出檢查，一般也只是進一步明確臨床診斷，或者確定感染的嚴重程度。
可見，有時候孩子在症狀剛出現不久就來就診時，因為病情還不典型，縱使再神通廣大的兒科醫生，恐怕也難做出絕對正確的診斷。
但是在排除了最緊急和最危險的“危重症”之後，醫生往往會建議進一步有針對性的觀察和嚴密隨訪。此時雖然我們沒法百分之百確定地告訴家長病因是什麼，並不是因為 “學藝不精”，也絕不是對孩子的症狀“置之不理”，而是經過專業的評估後，根據可能性最大的幾種鑑別診斷，在對症處理的同時，有目的地監測病情的變化和新症狀，或者給予試探性治療，而根據治療後的反應來獲得更多信息。
換言之，醫生在藉助一種“法力無邊”卻看不見摸不著的兒科診斷神器——時間！
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兒科診斷中的挑戰性和藝術性絲毫不亞於“福爾摩斯”或“名偵探柯南”中四處埋有伏筆的離奇卷宗——在劇情之初，也許每位觀眾都會憑直覺作出誰是兇手的判斷，而且總會有一部分人在最初就猜到最終的謎底。
然而，作為經過專業訓練的兒科醫生，我們卻不能僅憑直覺猜測，寄希望於好運氣，而要根據已知案情的矛盾和疑點（來自家長的主訴），通過系統性的病史詢問和仔細的體格檢查，來有目的地主動發掘更多線索，在必要時才開出實驗室檢查（場外求助），最終找到診斷，並拿出治療方案。
這個過程有時候通過一次就診就能完成，而有時候則需要幾天甚至更長的時間！所以很多兒科醫生都習慣在初次就診後，親自隨訪追蹤病情，在必要時完善和修正診斷和治療方案。
家長們往往在孩子生病時心急如焚，期望醫生能有副“火眼金睛”，來個藥到病除，所以有時甚至主動要求多做檢查。
每當我碰到這樣的情況，也總是哭笑不得：因為這樣的期望本身不太符合大多數兒科病情發展變化的自然過程，更忽略了觀察和隨訪的重要性。
我曾碰到焦慮的爸爸媽媽，拿著兩三家診所或醫院的一大疊報告單來訴苦，輾轉來回不僅沒有得到明確的病情診斷，反而有更多症狀出現。
而當我花了一些時間瞭解病史，再結合最新的病情變化做出的診斷幾乎是顯而易見的！
當家長充滿感激地對我的“醫術”讚賞有加時，我卻不以為然：因為藉助“時間”這個最有力的診斷武器，當個“事後諸葛亮”根本不需要醫術有多高明！
而我反倒為這樣的患者捏了一把汗：他們因為焦慮和不信任，而反覆更換醫院和醫生，卻險些因此而導致重要線索的流失，讓本可以明朗的案情變得更加撲朔迷離……
如果把我換做第一位接診醫生，我很可能也一樣會因為信息不足而被戴上“學藝不精、越治問題越多”的帽子，那豈不冤枉？！
來自加拿大麥吉爾大學(McGill University)的 Michael Shevelle教授是全球頂尖的小兒神經科醫生。加拿大各地很多難以確診的小兒神經系統疑難雜症都彙集到他的門診。
Professor Michael Shevelle
他去年來到新加坡國立大學醫院傳道講學時，有醫生問他：“在神經科學、影像學和遺傳學診斷技術日新月異的今天，你認為哪項檢查對小兒神經科的診斷是最有用的？”
他的回答卻非常令人意外：“The most important test is to see the child in clinic for the second time！（最重要的檢查手段就是讓孩子再來門診隨訪一次！）”
劃重點：
1.很多兒科疾病在發病之初很難明確診斷，此時進行實驗室檢查的價值並不大。兒科疾病的明確診斷有時需要一些時間；
2.如果家長能準確地回憶起孩子病情發展的變化趨勢和具體的時間點，很可能為兒科醫生的診斷提供重要線索；
3.信任與隨訪！條件允許的話，儘可能回到同一個醫生的門診進行病情隨訪，可能事半功倍！
此外，也有一些起病之初難以明確但大多不危險（“等得起”）的情況：
母乳餵養的寶寶突然5~7天不排便（但排便時沒有乾結成塊的現象）;
寶寶添加輔食後偶爾出現“吃什麼拉什麼”的情況；
上呼吸道感染之後持續1~2周的咳嗽症狀（但沒有發燒和呼吸困難）；
只發生在夜間而完全不影響白天活動的腿痛（很可能是“生長痛”）；
間斷髮作但不嚴重且不伴有嘔吐腹瀉的肚子痛；
間斷髮作但休息後可以明顯緩解的頭痛；
7歲以下學齡前兒童偶爾的“尿床”；
學齡期孩子出現習慣性擠眉弄眼、聳肩、清嗓子等情況，情緒緊張時會增多。
也提醒家長們一些常見的需要儘快就診（“等不起”）的情況：
寶寶生病期間萎靡不振，或胃口差、尿量減少
新生兒或6個月以內的嬰兒發燒
發熱驚厥或癲癇發作
頭顱外傷後意識喪失或反覆嘔吐
哮喘發作伴有呼吸困難
高崢醫生畢業於上海交通大學醫學院首屆臨床醫學八年制，獲得兒科醫學博士學位，專攻發育行為兒科學方向。
研究生期間在新華醫院和上海兒童醫學中心完成了臨床與科研的訓練。博士畢業後赴新加坡執業，在新加坡國立大學醫院完成了兒科住院醫師培訓，期間接受了英美醫學體系下全面而嚴格的兒科臨床訓練，包括新生兒科、兒童保健、兒科重症監護、發育行為兒科學以及兒科各主要亞專科的臨床輪轉，獲得新加坡永久行醫執照並以優異的成績獲得了英國皇家兒科醫師協會成員資格（MRCPCH)，是第一位獲此資質的中國大陸醫生。2018年加入卓正醫療，即將在卓正醫療上海診所出診。
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