糖尿病患者需要长期或终身使用药物。合理的药物治疗可通过帮助患者进行有效的血糖控制，减少并发症，避免多次入院和缩短入院时间。

一些研究表明，处方药的不合理使用是目前普遍存在的严重问题。以下介绍糖尿病药物治疗中的一些不合理用药的常见表现及其处理，旨在引起内分泌临床药师和患者的注意与思考。

用药剂量过大

典型病例

患者，女，85岁。因嗜睡、昏迷2小时来医院就诊。患者于2年前就诊断为2型糖尿病。口服格列喹酮片30mg，一日3次。近1个月来，午餐前、晚餐前及睡前自述心慌、易饿，进食后好转。后停用格列喹酮片，换用阿卡波糖片50mg，一日3次。后因餐后血糖为9~11mmol/L，自行将阿卡波糖片加量至100mg，一日3次。上述症状未缓解，且出现明显乏力、食欲缺乏。患者每日主食2~3两，肉制品1~2两，蔬菜半斤左右。每日运动1小时左右。既往史：患高血压40年，冠心病30年，否认肝病史及酗酒史。实验室检查：血糖 2.1 mmol/L。血气分析：pH 7.0。入院诊断：2型糖尿病，低血糖昏迷。

用药分析

阿卡波糖为一种可逆的、竞争性的α-糖苷酶抑制剂。该药通过对小肠糖苷酶的抑制，使来自糖类的葡萄糖降解和吸收进入血液的速度变慢，降低餐后血糖。该药口服吸收很少被吸收。生物利用度为1%~2%，血浆蛋白结合率低。剂量为50~100mg，一日3次。有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见有腹痛。这些不良反应是由于未吸收的α-糖苷酶抑制剂在小肠中发酵引起，可以通过缓慢增加α-糖苷酶抑制剂的剂量使患者逐渐适应胃肠道不适。偶有低血糖反应。

本例患者发生低血糖昏迷并不常见。原因可能是：①老年人多种脏器功能逐渐衰退，降糖药物在体内分解代谢和排泄下降，容易导致药物在体内蓄积而发生低血糖。②老年人肝糖原储备减少，出现低血糖后调节能力减弱。③患者随意增加药物剂量，服用较大剂量的阿卡波糖，使得来自糖类的葡萄糖的降解和吸收进入血液的速度变慢。④高龄患者血糖及饮食管理标准过严。患者进食量较少，降糖药物与进食容易配合失当。

老年糖尿病患者作为一个特殊的群体，具有自身的临床特点，在降糖治疗时制定血糖控制目标时应该遵循个体化的原则，需要从糖尿病病程、是否合并大血管病变及其程度、重要脏器功能、预期寿命、经济状况、认知功能等多方面决定其血糖控制目标。另外，高龄(＞80岁)患者神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无症状性低血糖或低血糖昏迷，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死或脑卒中，如果在夜间发生低血糖会错过抢救时机，导致严重脑损伤甚至死亡。因此，对于预期生存期少于5年的高龄患者，血糖控制目标值应放宽，以不发生糖尿病急性并发症为主要控制目标。

处理

使用基础胰岛素治疗，如使用甘精胰岛素或地特胰岛素，以降低患者空腹血糖。如空腹血糖在6~7mmol/L，餐后在11mmol/L以下，暂时不联用口服降糖药物。如餐后血糖仍在13mmol/L以上，可在基础胰岛素的基础上联用阿卡波糖片。

单纯换用同类降糖药物疗效欠佳

典型病例

患者，65岁，BMI 25.6 kg/m2。8年前无明显诱因查血糖升高，监测空腹静脉血糖为11 mmol/L。进行饮食控制并加强运动。两个月后复查空腹静脉血糖为8mmol/L。某医院诊断为“2型糖尿病”。予格列吡嗪片2.5~5mg三餐前口服，自述可控制空腹指血血糖在6mmol/L左右。近2年来患者自述血糖控制欠佳，将格列吡嗪片加至10mg三餐前口服，并加用阿卡波糖片50mg，每日3次。2个月来测空腹指血血糖为9～12mmol/L，餐后2小时指血血糖为10～13 mmol/L。HbA1c为12.2%。门诊医生建议使用胰岛素治疗。患者因不愿使用胰岛素，在服用阿卡波糖片的同时，先后换用格列美脲片、格列齐特缓释片。此次为进一步诊治入院。每日主食量5~6两，肉2~3两，蔬菜6~7两。运动较规律。患病以来，睡眠正常，小便中偶有泡沫。入院前1年内体重减轻5kg。既往高血压病史近10年。

用药分析

许多患者在口服降糖药物效果不佳时，会感到非常沮丧。他们通常对使用胰岛素心存畏惧，可能会以各种方式延迟开始使用胰岛素的时间。在2型糖尿病的自然病程中，胰岛B细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，血糖水平有逐渐升高的趋势，患者对外源性血糖控制手段的依赖性逐渐增大。生活方式的改变不能将患者的血糖控制在达标范围内时，医生会建议患者使用单一降糖药物治疗。如果治疗目标没有达到，则使用两种降糖药物治疗。如果使用两种药物仍不达标，则改为3种口服降糖药物或启动胰岛素进行治疗。

处理

患者8年前初始降糖药物没有选用二甲双胍，原因不明。现已经服用格列吡嗪片及阿卡波糖片两种口服降糖药，推测此时加二甲双胍效果不佳。故建议患者开始使用基础胰岛素，如使用甘精胰岛素或地特胰岛素，以降低患者空腹血糖。如空腹血糖在6~7mmol/L，餐后在10mmol/L以下，暂时不联用口服降糖药物。如餐后血糖仍在13mmol/L以上，可在基础胰岛素的基础上联用盐酸二甲双胍片或阿卡波糖片。

联合用药不适宜

典型病例

患者，男，78岁。主因反复胸闷、心悸20余年，头晕加重3天就诊。既往2型糖尿病病史4年。入院前空腹血糖6~7mmol/L，餐后9~11mmol/L。查心电图示：窦性心动过速。入院前长期口服格列美脲2mg，每日一次。入院诊断：心律失常，2型糖尿病。医嘱：格列美脲片4mg，每日一次，加用盐酸普萘洛尔片10mg，一日3次。用药4天后，患者出现饥饿、乏力、心悸等症状。出现上述症状时，急查指血血糖为2.4mmol/L。

用药分析

格列美脲为第三代磺脲类降糖药，半衰期为5小时，降糖作用可以持续24小时。用药剂量个体差异较大。普萘洛尔为非选择性β受体阻断药，可抑制心血管系统对胰岛素引起的低血糖反应，掩盖低血糖的症状，使患者不易觉察。另外，普萘洛尔能抑制交感神经引起的糖原分解，使低血糖恢复减慢。

处理

减少格列美脲片的剂量，换用选择性β受体阻断药，如酒石酸美托洛尔片或阿替洛尔片等。出现低血糖症状时，应监测指血血糖，饮用含糖食物或饮料。