藥師方健
（醫患家特約回答：天津醫科大學第二醫院 感染病研究所賈醫生）
各種呼吸系統急、慢性疾病在我們的日常生活中十分常見。例如咽炎、肺炎、老慢支等疾病，多會有咳嗽咳痰的症狀。而對於一些無法自主咳痰排痰的患者，如兒童、無活動能力的老年患者等，應用化痰藥以輔助是十分必要的。化痰藥主要作用是使痰液稀釋液化，降低粘性從而容易被排除。那麼常用的化痰藥都有什麼種類，功效又有何不同呢？
N-乙酰半胱氨酸
常用商品名：富露施、消坦立等。N-乙酰半胱氨酸是一種強力的黏痰溶解劑，不僅能溶解黏液痰，對於細菌感染引起的膿性痰也有一定作用。在常規劑量下，N-乙酰半胱氨酸能顯示出比其他種類化痰藥更強的治療效果。
特點：乙酰半胱氨酸還具有抗炎作用，同時作為一種有效的抗氧劑，可以保護肺組織細胞。因此對於間質性肺炎、塵肺等肺纖維組織疾病患者，長期服用有一定的抗氧化效果。
注意事項：1、此藥製劑多含糖或甜味劑，糖尿病患者需慎用。2、此藥可能引起支氣管痙攣，因此支氣管哮喘患者慎用。3、此藥可降低青黴素、頭孢菌素等抗生素的藥效，應間隔服用。4、此藥與以下將提到的糜蛋白酶類藥配伍禁忌，不能一起使用。5、不良反應偶可引發咳嗽、噁心、胃腸症狀，一般停藥或減量即可緩解。
α-糜蛋白酶
α-糜蛋白酶是一種蛋白質分解酶，可以促進膿性分泌物、壞死組織消化分解，從而使痰液稀釋排出。
特點：糜蛋白酶不單可作為化痰藥使用，也適用於其它感染性炎症的抗菌消炎，還可以促進術後傷口的恢復。
注意事項：使用此藥一定要注意可能引發較嚴重的過敏反應。因為糜蛋白酶是從牛或豬胰中提取的蛋白質，有致敏性，可造成支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫等現象。因此過敏體質的患者務必慎用。一旦引起過敏反應，應立即停藥，並接受抗組胺類藥物治療。此外，糜蛋白酶對視網膜、眼球晶體有一定毒性，因此霧化使用時務必遠離眼部，青光眼、白內障患者慎用。
氨溴索
常用別名：沫舒坦、鹽酸氨溴索等。氨溴索是一種黏液溶解劑，能夠降低痰液和氣管纖毛間的黏著力，並促進纖毛運動，加速痰液排出。
特點：氨溴索在大劑量使用時也具有一定的抗氧化及抗炎殺菌作用。常見劑型有口服片劑、霧化劑吸入和注射劑。因其副作用小，被廣泛應用於兒童、老年人的霧化吸入治療，可以有效化痰止咳，保護呼吸道粘膜。
注意事項：此藥使用禁忌較少，一般僅禁止妊娠婦女、哺乳婦女及青光眼患者使用。不良反應較輕，偶見皮疹、輕微的腹痛腹瀉等胃腸道反應。但應注意，此藥與多種抗生素，如：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林、頭孢菌素類、紅黴素類等抗生有協同效應，會增加這些抗生素的組織濃度，雖然優點是增強了抗生素的抗菌效應，但缺點是一定程度上增加了抗生素的使用風險。因此氨溴索與抗生素聯合霧化吸入治療呼吸系統感染疾病時務必謹遵醫囑。其次，本藥物與茶鹼類等治療哮喘的支氣管擴張劑合用亦有協同作用，合用時務必斟酌藥量。
醫患家
N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、以及α-糜蛋白酶這三個藥物常用於慢阻肺、支氣管炎、支氣管擴張以哮喘等慢性呼吸道疾病引起的痰多、痰黏，難以咳出等情況。為什麼呼吸道這些疾病會導致痰液分泌增多以及粘稠呢？
通常情況下，呼吸道會分泌少量的痰液，主要是溼化氣道，潤溼吸進來的空氣。但是在慢性氣道疾病下，氣道會有一個慢性炎症和氧化應激狀態，這會刺激腺體以及杯狀細胞產生過多的黏痰。還可以導致氣道纖毛功能失調，使痰液在呼吸道運動能力下降，這樣就不能自主排出，常卡在呼吸道。
下面介紹一下題主問的這幾個藥物有什麼區別和特點：
N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑，屬於調節黏液黏稠度的祛痰劑，能夠促進黏痰排出，研究顯示每天使用兩次，每次用藥600mg,對於慢阻肺效果明顯；
氨溴索（沐舒坦）主要是促進黏液動力學藥物在臨床使用比較廣泛，它的作用機制一是刺激呼吸道表明活性劑的形成，調節黏液性液體分泌，還可以改善呼吸道纖毛的運動，降低痰液的附著力，促進痰液排出。另外氨溴索還可以調節氧化應激反應，降低慢阻肺患者呼吸道的炎症反應。
α-糜蛋白酶是豬或牛胰腺中提取的蛋白分解酶，可以溶解變性蛋白質，使痰液變稀，易於咳出，另外還可以抗炎，減輕局部水腫。它是傳統的呼三聯霧化用藥之一（另外兩種是慶大黴素、地塞米松），只不過現在已經不提倡傳統的呼三聯用藥方案了。因為這三種藥物本身無霧化劑型，而且用藥劑量、療程沒有統一規範，其安全性有效性也存疑。比如α-糜蛋白酶用於霧化就很容易導致過敏。＃春季養生正當時＃
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無名藥師
目前臨床運用最多的是氨溴索，尤其是外科手術病人，為了實現術後病人快速康復（ERAS）,建議長期吸菸、或者長期慢性咳嗽的老年患者術前即使用氨溴索霧化治療，術後也予氨溴索推注加霧化吸入，預防或者治療咳嗽咳痰。
肺與鼻腔一樣，會分泌少量粘液以阻擋粉塵及病菌的侵入，被粘液吸附的粉塵、病菌會形成痰液被咳出體外。但當肺部出現炎症時，痰液分泌會增加，堆積的痰液成了“垃圾場”，更容易滋養病原體。粘稠的痰液附著在肺泡表面或者組塞氣管、支氣管，都會影響肺部換氣。
N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、α-糜蛋白酶都比較多地被運用於霧化排痰，霧化治療可以說是現在治療肺部疾患的有效方法，它運用的就是肺部呼吸、肺泡內換氣的特點。與靜脈用藥對比，霧化能使藥物直接作用於肺粘膜，起效更快，效果更好。
不過並不是所有的藥物都能在肺內起作用，其中α-糜蛋白酶是動物胰腺中提取的蛋白分解酶，具有分解變性蛋白質的作用。肺部發生炎症時，有很多變性蛋白在肺內聚集，形成痰液，因此使用α-糜蛋白酶被認為具有稀釋痰液的作用。傳統用法是與激素一起霧化，稀釋痰液同時減輕炎症、水腫。目前臨床使用已經很少，因為α-糜蛋白酶沒有霧化劑型，用作霧化效果也待考證。
N-乙酰半胱氨酸同樣具有蛋白分解作用，與α-糜蛋白酶的區別就是這是一種化學合成藥物。N-乙酰半胱氨酸被稱作痰易淨、易咳淨，反映出了它強大的祛痰作用，直接滴於氣管內，能形成大量稀釋痰液，需要吸痰器吸走。就像一塊烙鐵放進冰桶，冰塊迅速溶解。不過副作用也頗多，因有特殊臭味，服用易引起噁心嘔吐（很多人難以忍受）。對呼吸道有刺激作用，可引起支氣管痙攣。降低抗生素類藥物如青黴素、頭胞菌素、四環素抗菌作用。支氣管哮喘者慎用。
氨溴索使用安全性相對比較高，但孕婦避免使用氨溴索，在臨床中需要特別警惕。氨溴索的機制是在肺內形成活性物質，抑制痰液的形成，霧化和靜脈聯合使用，效果得到了一定驗證。氨溴索還有減少炎症的作用，對痰液排出也有一定促進作用。
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