药师方健
（医患家特约回答：天津医科大学第二医院 感染病研究所贾医生）
各种呼吸系统急、慢性疾病在我们的日常生活中十分常见。例如咽炎、肺炎、老慢支等疾病，多会有咳嗽咳痰的症状。而对于一些无法自主咳痰排痰的患者，如儿童、无活动能力的老年患者等，应用化痰药以辅助是十分必要的。化痰药主要作用是使痰液稀释液化，降低粘性从而容易被排除。那么常用的化痰药都有什么种类，功效又有何不同呢？
N-乙酰半胱氨酸
常用商品名：富露施、消坦立等。N-乙酰半胱氨酸是一种强力的黏痰溶解剂，不仅能溶解黏液痰，对于细菌感染引起的脓性痰也有一定作用。在常规剂量下，N-乙酰半胱氨酸能显示出比其他种类化痰药更强的治疗效果。
特点：乙酰半胱氨酸还具有抗炎作用，同时作为一种有效的抗氧剂，可以保护肺组织细胞。因此对于间质性肺炎、尘肺等肺纤维组织疾病患者，长期服用有一定的抗氧化效果。
注意事项：1、此药制剂多含糖或甜味剂，糖尿病患者需慎用。2、此药可能引起支气管痉挛，因此支气管哮喘患者慎用。3、此药可降低青霉素、头孢菌素等抗生素的药效，应间隔服用。4、此药与以下将提到的糜蛋白酶类药配伍禁忌，不能一起使用。5、不良反应偶可引发咳嗽、恶心、胃肠症状，一般停药或减量即可缓解。
α-糜蛋白酶
α-糜蛋白酶是一种蛋白质分解酶，可以促进脓性分泌物、坏死组织消化分解，从而使痰液稀释排出。
特点：糜蛋白酶不单可作为化痰药使用，也适用于其它感染性炎症的抗菌消炎，还可以促进术后伤口的恢复。
注意事项：使用此药一定要注意可能引发较严重的过敏反应。因为糜蛋白酶是从牛或猪胰中提取的蛋白质，有致敏性，可造成支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿等现象。因此过敏体质的患者务必慎用。一旦引起过敏反应，应立即停药，并接受抗组胺类药物治疗。此外，糜蛋白酶对视网膜、眼球晶体有一定毒性，因此雾化使用时务必远离眼部，青光眼、白内障患者慎用。
氨溴索
常用别名：沫舒坦、盐酸氨溴索等。氨溴索是一种黏液溶解剂，能够降低痰液和气管纤毛间的黏着力，并促进纤毛运动，加速痰液排出。
特点：氨溴索在大剂量使用时也具有一定的抗氧化及抗炎杀菌作用。常见剂型有口服片剂、雾化剂吸入和注射剂。因其副作用小，被广泛应用于儿童、老年人的雾化吸入治疗，可以有效化痰止咳，保护呼吸道粘膜。
注意事项：此药使用禁忌较少，一般仅禁止妊娠妇女、哺乳妇女及青光眼患者使用。不良反应较轻，偶见皮疹、轻微的腹痛腹泻等胃肠道反应。但应注意，此药与多种抗生素，如：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、头孢菌素类、红霉素类等抗生有协同效应，会增加这些抗生素的组织浓度，虽然优点是增强了抗生素的抗菌效应，但缺点是一定程度上增加了抗生素的使用风险。因此氨溴索与抗生素联合雾化吸入治疗呼吸系统感染疾病时务必谨遵医嘱。其次，本药物与茶碱类等治疗哮喘的支气管扩张剂合用亦有协同作用，合用时务必斟酌药量。
医患家
N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、以及α-糜蛋白酶这三个药物常用于慢阻肺、支气管炎、支气管扩张以哮喘等慢性呼吸道疾病引起的痰多、痰黏，难以咳出等情况。为什么呼吸道这些疾病会导致痰液分泌增多以及粘稠呢？
通常情况下，呼吸道会分泌少量的痰液，主要是湿化气道，润湿吸进来的空气。但是在慢性气道疾病下，气道会有一个慢性炎症和氧化应激状态，这会刺激腺体以及杯状细胞产生过多的黏痰。还可以导致气道纤毛功能失调，使痰液在呼吸道运动能力下降，这样就不能自主排出，常卡在呼吸道。
下面介绍一下题主问的这几个药物有什么区别和特点：
N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂，属于调节黏液黏稠度的祛痰剂，能够促进黏痰排出，研究显示每天使用两次，每次用药600mg,对于慢阻肺效果明显；
氨溴索（沐舒坦）主要是促进黏液动力学药物在临床使用比较广泛，它的作用机制一是刺激呼吸道表明活性剂的形成，调节黏液性液体分泌，还可以改善呼吸道纤毛的运动，降低痰液的附着力，促进痰液排出。另外氨溴索还可以调节氧化应激反应，降低慢阻肺患者呼吸道的炎症反应。
α-糜蛋白酶是猪或牛胰腺中提取的蛋白分解酶，可以溶解变性蛋白质，使痰液变稀，易于咳出，另外还可以抗炎，减轻局部水肿。它是传统的呼三联雾化用药之一（另外两种是庆大霉素、地塞米松），只不过现在已经不提倡传统的呼三联用药方案了。因为这三种药物本身无雾化剂型，而且用药剂量、疗程没有统一规范，其安全性有效性也存疑。比如α-糜蛋白酶用于雾化就很容易导致过敏。＃春季养生正当时＃
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无名药师
目前临床运用最多的是氨溴索，尤其是外科手术病人，为了实现术后病人快速康复（ERAS）,建议长期吸烟、或者长期慢性咳嗽的老年患者术前即使用氨溴索雾化治疗，术后也予氨溴索推注加雾化吸入，预防或者治疗咳嗽咳痰。
肺与鼻腔一样，会分泌少量粘液以阻挡粉尘及病菌的侵入，被粘液吸附的粉尘、病菌会形成痰液被咳出体外。但当肺部出现炎症时，痰液分泌会增加，堆积的痰液成了“垃圾场”，更容易滋养病原体。粘稠的痰液附着在肺泡表面或者组塞气管、支气管，都会影响肺部换气。
N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、α-糜蛋白酶都比较多地被运用于雾化排痰，雾化治疗可以说是现在治疗肺部疾患的有效方法，它运用的就是肺部呼吸、肺泡内换气的特点。与静脉用药对比，雾化能使药物直接作用于肺粘膜，起效更快，效果更好。
不过并不是所有的药物都能在肺内起作用，其中α-糜蛋白酶是动物胰腺中提取的蛋白分解酶，具有分解变性蛋白质的作用。肺部发生炎症时，有很多变性蛋白在肺内聚集，形成痰液，因此使用α-糜蛋白酶被认为具有稀释痰液的作用。传统用法是与激素一起雾化，稀释痰液同时减轻炎症、水肿。目前临床使用已经很少，因为α-糜蛋白酶没有雾化剂型，用作雾化效果也待考证。
N-乙酰半胱氨酸同样具有蛋白分解作用，与α-糜蛋白酶的区别就是这是一种化学合成药物。N-乙酰半胱氨酸被称作痰易净、易咳净，反映出了它强大的祛痰作用，直接滴于气管内，能形成大量稀释痰液，需要吸痰器吸走。就像一块烙铁放进冰桶，冰块迅速溶解。不过副作用也颇多，因有特殊臭味，服用易引起恶心呕吐（很多人难以忍受）。对呼吸道有刺激作用，可引起支气管痉挛。降低抗生素类药物如青霉素、头胞菌素、四环素抗菌作用。支气管哮喘者慎用。
氨溴索使用安全性相对比较高，但孕妇避免使用氨溴索，在临床中需要特别警惕。氨溴索的机制是在肺内形成活性物质，抑制痰液的形成，雾化和静脉联合使用，效果得到了一定验证。氨溴索还有减少炎症的作用，对痰液排出也有一定促进作用。
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