前面在“ ”里说了，心脏房颤了会“长”血栓，血栓堵了脑血管就会发生中风（脑梗死）。房颤容易长血栓就得抗凝治疗（ ），防血栓、防栓塞。
可是，抗凝治疗真是一把“双刃剑”，这把利剑在斩向血栓的同时，也会伤及（影响）凝血功能。伤及（影响）凝血功能的后果就是有可能发生出血。因此，出血风险总是伴随着抗凝治疗的。
为了治疗安全，我们对房颤病人抗凝治疗前，还需要评估房颤患者的出血风险。很多时候，医疗就是在“走钢丝”，要找到平衡点，以使患者最大获益。
如果房颤患者已经处于活动性出血状态，比如消化道出血，一般就不能用药了。我们说的是患者一般检查没有明显出血情况的评估。
对于出血风险的评估，国际通用的是HAS-BLED评分，就是下面这张表。这个评分表的英文名称，也是由各评分项目的英文首字母组成的。
这个表的总分是9分，分数越高风险越大。我们就来解读一下这些指标。
高血压：是指血压收缩压超过160mmHg。所以高血压患者要抗凝治疗，一定要把血压控制稳定。
肝肾功能不正常：肝功不正常是说病人或者有慢性肝病史、肝硬化，或者肝酶（转氨酶、碱性磷酸酶）增高，超过正常值上限的3倍（因为人体很多凝血因子是在肝脏合成的，肝功能不正常就容易出血）；肾功能不正常是指肾脏病都透析或者肾移植了，或者是血肌酐（其实这是最主要的肾功能指标呢）超过200μmol/L（微摩尔/升）。这是因为肾脏对药物的排泄有影响。肝功、肾功各占1分。
出血：是指既往有过出血的病史，或者现在存在出血的诱因如出血体质、贫血等。
INR值异常：INR值是凝血功能的一个指标，全称是“凝血酶原时间国际标准化比值”。凝血检查中有一项“凝血酶原时间”，这个国际化比值就是把各个实验室的“凝血酶原时间”检测值统一标准化了，这样便于统一评价。这项指标常用来监测抗凝药物华法林的效果。有些人用药后这个INR值不好控制，忽高忽低，或者达不到治疗范围。如果有这种情况，就提示病人用药后凝血指标不容易掌控稳定，出血风险高。
药物/饮酒：药物是指合并用药中有对凝血功能有影响的药，比如抗血小板药、非甾体类抗炎药[就是常用的布洛芬（芬必得）、吲哚美辛（消炎痛）、塞来昔布（西乐葆）之类的]。这些药本身就有引起出血的风险，和抗凝药合用，出血的风险就更大了。饮酒主要是指嗜酒。但是，酒精既对药物有影响，也对肝功能有影响，所以服药期间饮酒，也会增加出血风险。药物、饮酒各占1分。
这张表（HAS-BLED）的评分等于或超过3分时就提示出血“高危”。对于出血高危的患者，无论接受抗凝药治疗还是阿司匹林治疗，都应该小心谨慎。但是出血高危不是不能抗凝治疗，而是要小心谨慎地抗凝治疗。
其实，出血风险与血栓风险是相关的。很多血栓的高危因素也是出血的高危因素。如果大家还记得上一篇“ ”中血栓评估标准的就可以发现，像高血压、脑卒中、老年等，既是血栓危险因素也是出血危险因素。这就说明，出血高危的病人往往发生血栓事件的高危病人。而研究也证实，这部分患者接受抗凝治疗的净获益可能更大（就是利大于弊）。
因此，只要房颤患者经评估具备了抗凝治疗的适应证，就要考虑抗凝药物治疗。出血（HAS-BLED 评分）风险高不是抗凝治疗的禁忌证，需要综合判断，权衡利弊。对于出血评分高危的患者，应该注意监测凝血功能和出血倾向，注意避免和纠正一些可能增加出血风险的因素，谨慎用药，以使得抗凝治疗能够顺利安全地进行。
新年就要到了！祝各位在新的一年里健康！快乐！
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