前面在“ ”裡說了，心臟房顫了會“長”血栓，血栓堵了腦血管就會發生中風（腦梗死）。房顫容易長血栓就得抗凝治療（ ），防血栓、防栓塞。
可是，抗凝治療真是一把“雙刃劍”，這把利劍在斬向血栓的同時，也會傷及（影響）凝血功能。傷及（影響）凝血功能的後果就是有可能發生出血。因此，出血風險總是伴隨著抗凝治療的。
為了治療安全，我們對房顫病人抗凝治療前，還需要評估房顫患者的出血風險。很多時候，醫療就是在“走鋼絲”，要找到平衡點，以使患者最大獲益。
如果房顫患者已經處於活動性出血狀態，比如消化道出血，一般就不能用藥了。我們說的是患者一般檢查沒有明顯出血情況的評估。
對於出血風險的評估，國際通用的是HAS-BLED評分，就是下面這張表。這個評分表的英文名稱，也是由各評分項目的英文首字母組成的。
這個表的總分是9分，分數越高風險越大。我們就來解讀一下這些指標。
高血壓：是指血壓收縮壓超過160mmHg。所以高血壓患者要抗凝治療，一定要把血壓控制穩定。
肝腎功能不正常：肝功不正常是說病人或者有慢性肝病史、肝硬化，或者肝酶（轉氨酶、鹼性磷酸酶）增高，超過正常值上限的3倍（因為人體很多凝血因子是在肝臟合成的，肝功能不正常就容易出血）；腎功能不正常是指腎臟病都透析或者腎移植了，或者是血肌酐（其實這是最主要的腎功能指標呢）超過200μmol/L（微摩爾/升）。這是因為腎臟對藥物的排洩有影響。肝功、腎功各佔1分。
出血：是指既往有過出血的病史，或者現在存在出血的誘因如出血體質、貧血等。
INR值異常：INR值是凝血功能的一個指標，全稱是“凝血酶原時間國際標準化比值”。凝血檢查中有一項“凝血酶原時間”，這個國際化比值就是把各個實驗室的“凝血酶原時間”檢測值統一標準化了，這樣便於統一評價。這項指標常用來監測抗凝藥物華法林的效果。有些人用藥後這個INR值不好控制，忽高忽低，或者達不到治療範圍。如果有這種情況，就提示病人用藥後凝血指標不容易掌控穩定，出血風險高。
藥物/飲酒：藥物是指合併用藥中有對凝血功能有影響的藥，比如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥[就是常用的布洛芬（芬必得）、吲哚美辛（消炎痛）、塞來昔布（西樂葆）之類的]。這些藥本身就有引起出血的風險，和抗凝藥合用，出血的風險就更大了。飲酒主要是指嗜酒。但是，酒精既對藥物有影響，也對肝功能有影響，所以服藥期間飲酒，也會增加出血風險。藥物、飲酒各佔1分。
這張表（HAS-BLED）的評分等於或超過3分時就提示出血“高危”。對於出血高危的患者，無論接受抗凝藥治療還是阿司匹林治療，都應該小心謹慎。但是出血高危不是不能抗凝治療，而是要小心謹慎地抗凝治療。
其實，出血風險與血栓風險是相關的。很多血栓的高危因素也是出血的高危因素。如果大家還記得上一篇“ ”中血栓評估標準的就可以發現，像高血壓、腦卒中、老年等，既是血栓危險因素也是出血危險因素。這就說明，出血高危的病人往往發生血栓事件的高危病人。而研究也證實，這部分患者接受抗凝治療的淨獲益可能更大（就是利大於弊）。
因此，只要房顫患者經評估具備了抗凝治療的適應證，就要考慮抗凝藥物治療。出血（HAS-BLED 評分）風險高不是抗凝治療的禁忌證，需要綜合判斷，權衡利弊。對於出血評分高危的患者，應該注意監測凝血功能和出血傾向，注意避免和糾正一些可能增加出血風險的因素，謹慎用藥，以使得抗凝治療能夠順利安全地進行。
新年就要到了！祝各位在新的一年裡健康！快樂！
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