四逆湯是個基礎方，也是個代表方。
四逆湯的病機和證候分析：心腎陽虛厥逆證，簡稱陽虛厥逆。那作為陽虛厥逆，從主治證候分析來看，有兩個大的歸類或者說證候特點。
一個既然心腎陽虛，是陽虛的最嚴重一個層次，所以在由中焦虛寒進一步發展也可以到心腎陽虛，或者直接出現心腎陽虛，總之陽虛應該有一定的病程。當然這類情況在一種陽氣短期內急劇消亡時也可能出現，但慢性消耗性疾病過程當中，往往有一個病程，達到這個階段為多見。所以按照層次來講心腎陽虛階段，原有的中焦虛寒表現應該說仍然存在。所以吐、利、腹痛，中焦虛寒的一個基本特點，到心腎陽虛階段，還是會存在，但是嚴重了。嘔吐、下利清谷、腹中冷痛，這個實際上是由中焦虛寒、脾陽不足發展到脾腎陽虛的表現，這是一個方面。
第二個方面，心腎的特徵。那我們剛才說了，脈微細、但欲寐，微細的脈，但欲寐就是神衰失養，神衰欲寐。具體表現來說，在慢性病後期這種似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應，這種狀況。有些老年人陽虛到後期，一種對外反應表情比較淡漠，一看他像睡著了，又沒有睡著，喊他一聲能答應，但是反應非常遲鈍。那這個說明陽虛以後不能溫養心神，陽氣精則養神，柔則養筋，心神失去溫養，就會產生這種心神衰疲的表現。脈象出現微細的脈，作為腎陽不足熱力來源減退，最基本的（是）四肢厥逆，冷過肘、膝。四肢厥逆、惡寒蜷臥，這裡說是陽虛失溫，達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見症。那在臨床上往往病人睡了，天氣冷一點，睡一個晚上，上面的肘、下面的膝，都溫暖不過來，這個用詞來區別四肢不溫、四肢清冷這個表現。這是從病機證候分析，達到心腎陽虛，那是陽氣的根本衰了，所以治法要回陽救逆。回陽救逆是挽回陽氣，相當於極度虛衰這種特點。
這個方里用藥雖然少，歷代醫家在這方面討論很多。附子來溫壯元陽，在這裡溫壯元陽、起回陽救逆這個作用。那附子在這個方里張仲景用生附子，注意他是用生附子。當然也引起了後世醫家的討論，認為這個方里該用生附子還是用熟附子？熟附子柔和，毒性較小，古人不叫他毒性，當然認識到有毒性，但是認為溫燥。生附子藥效發揮快，說它斬關奪寨啊，回陽很快，回陽力量很強，有這個特點。當然作為乾薑，認為乾薑守而不走，駐守陣地的這種特點。所以兩個聯合呢回陽救逆作用就很強，溫裡回陽力量很大。當然在討論當中，我看文獻上多數醫家認為還是用生附子，而生附子和乾薑、甘草在一起煎了以後會緩和它的烈性，但是比制附子它又發揮作用迅速，溫陽、回陽救逆力量較強，是有這個看法。用臣藥主要溫中祛寒，而且臣藥的乾薑溫中祛寒、助陽通脈，附子、生薑相須是這個方里（的）一個主體結構。
當然還有的醫家認為甘草很重要，甚至於把甘草作為君藥，這又是一種說法。那這個還是在方論討論當中包括柯韻伯這些在內好幾位醫家都這樣看法，認為陽虛，陽氣不足要回陽救逆，它虛這個本質也很重要。特別是附子、乾薑，和甘草同用以後，甘草在其中對它穩固的化生陽氣認為很重要。實際上甘草在這裡多數看法是個佐藥，它補氣，體現了附子、乾薑配甘草，內生之寒，溫補結合，同時甘草能夠緩和姜附的峻烈之性，辛溫燥烈，能夠起緩和作用。而且使得全方可以作用持久，調和藥性，緩和藥性，適合於慢性病持久服用，這是用甘草的意義。
當然近來對附子的用量也有很多討論，從古代也有這個討論，有些人用四逆湯呢，認為附子，從有的經驗報道，最多達到過150克，用四逆湯配，當然很多不主張這麼多，應該初起從小劑量開始，逐漸增加。所以像有的參考書上講到從6克開始，逐漸增加，這個用的也就是一種漸進當中觀察它的反應。過去人們想用緩治法，像腎氣丸的運用這也是，儘管附子、桂枝量很小，但從一丸開始，慢慢增加，口乾舌燥，你稍退一點，停食，摸索這個量。
這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始，從6克開始逐漸增加。當然我們臨床上四逆湯這種結構也經常用，這個跟有些地區可能也還有關係。附子用量我們平常開始往往都是開始10克或者10克以上，當然你要採取制約它的毒性、副作用這些相關方法。但除了量上控制以外，炮製煎熬的方法，煎法、服法，這都應該注意的。煎法過去都講究先煎，這些年來應該說附子的炮製加工對它控制毒副作用起很大作用，一般來講在臨床上炮製以後的先煎時間不必要像過去有的說到兩個小時、四個小時，都不用這麼長時間了。
我在臨床上一般就是先煎量大長一點，半小時，量小你用個10來克的話，一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫生說現在炮製的附子，他不先熬，當然不先熬，應該說更保險一點先煎，特別像和甘草這類同煎，從現代實驗證明可以緩和它的峻烈之性。同時這類方服用，或者溫服，甚至於冷服，也可控制它的毒副作用。所以附子運用當中你要看用生附子還是熟附子有關，用量也有關，對於它的烈性的控制，你生附子煎熬時間肯定要長。同時我們有些緩治用的時間長的，還和芍藥相配，配伍一定量的芍藥，它就減緩它的溫燥，這是這個控制方法。
四逆湯的配伍特點，它體現了心脾腎兼顧，而是以溫補心腎陽氣為主。因為它體現了心脾腎兼顧，溫補心腎陽氣為主，溫陽補氣相結合，溫補結合。使先天后天有個互生這個作用，這是配伍當中體現的一個特點。從證治要點來講，以基本表現的陽虛四肢厥逆以及心陽不足的神疲欲寐，有的講神衰欲寐以及脈微細、舌淡苔白，這是它常使用的基本依據。
根據鄧中甲講方劑學整理
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