XX ,女，33歲，已婚，漢族，主訴因“停經40+3周，腹痛4+小時，見紅2+小時。於2019-06-22 09：13來我院。既往體健，月經規律，停經30+天自測尿妊娠試驗陽性，孕1+月出現妊娠反應，孕4+月自覺胎動，自訴孕期NT彩超未做，唐氏篩查示低風險，糖耐量篩查未做，孕6+月四維彩超未見異常，孕早期曾服用抗生素（具體不詳）。患者4+小時前出現不規律腹痛，2+小時前見紅，無陰道流水，今為待產入院。 入產房時查體：患者神志清，精神佳，T：36.9℃ P：96次/分R：17次/分BP：131/87mmHg,一般情況可，心臟聽診無異常，肺部呼吸音清，腹部膨隆，宮高40cm,腹圍110cm,胎心140次/分，頭先露，先露位置-3，規律宮縮，少量陰道流液，G3P2，陰道檢查4+cm ,患者心理狀態較好，生活完全自理，自費，家庭支持系統好，疼痛評分8分，跌倒墜床評分45分，壓瘡評分23分，VTE評分2分。既往體健，月經規律，無食物及藥物過敏史，第一胎分娩時27歲，經陰分娩一女嬰3500g,第二胎31歲，經陰分娩一女嬰3550g。

入院後遵醫囑給予產科護理常規，二級護理，普通飲食，留陪人，完善相關入院宣教，行胎心監護，心電圖無異常，化驗無異常。

產婦於20：15宮口開大5cm入待產室，胎膜未破，行入室胎心監護及宣教，於20：24行人工破膜，21：00宮口開全，常規吸氧胎心監護，消毒會陰鋪無菌巾，因會陰瘢痕，彈性差，腹型偏大，醫師囑行會陰側切術，21：10胎頭娩出，等待宮縮，前肩娩出困難，給予屈大腿，緩慢娩出前肩，繼而後肩娩出。羊水清，清理呼吸道哭聲可，外觀未見明顯畸形，Apgar評分一分鐘10分，無菌斷臍交臺下測體重4500g,胎盤胎膜娩出完整，會陰切口無延伸，給予可吸收線逐層縫合，皮膚絲線縫合5針。肛診無誤。遵醫囑給予縮宮素20 入液，卡孕栓1 舌下含化預防產後出血，產後宮縮好，流血不多，母嬰早接觸吸吮好，留產房繼續觀察。產後流血約150毫升，觀察無異常送返病房。

分析總結

所有寶媽都希望自己順順利利的分娩，可是在現實中總有一些異常因素阻礙了順產，造成了難產。例如上述案例中提到的胎頭娩出後前肩娩出困難，這種情況便是“肩難產”，它可以稱為是“難產中的難產”。肩難產的定義為：胎頭娩出後，胎兒前肩或後肩崁頓於骨盆邊緣，經正常牽引不能娩出，需用其他助產方法娩出。

肩難產的高危因素包括既往有肩難產史、母親患有糖尿病、母親肥胖、過期妊娠、巨大兒及骨盆結構異常等因素。但是現實中的我們更多處於一個這樣的情境中：大部分的肩難產缺乏可觀的數據進行風險評估和預測，因此接生人員必須時刻警惕肩難產。

經驗分享

能否正確處理肩難產更能體現出產科醫師和助產士的心理素質和臨床經驗：

1、建立快速反應團隊：一旦發生肩難產，應立即呼叫，請有經驗的產科醫師，助產士，新生兒科醫師及麻醉師到場協調搶救。

2、請求幫助：記錄出頭的時間，告訴產婦不要屏氣，更不能加腹壓，防止胎肩崁頓加重。

3、評估是否需要會陰切開：未行會陰側切著立即切開，已切開者判斷切口是否充分。

4、協助產婦屈大腿；產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬高，下頦貼胸部，這是處理肩難產的首選方法。

5、恥骨聯合上加壓和娩前肩：再屈大腿的基礎上根據抬頭復位後的方向或者經腹部觸診胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。讓助手觸及胎兒肩胛骨後方向腹部加壓，達到雙肩周徑縮小的目的。注意不可使用暴力。

6如果屈大腿操作結合恥骨聯合上加壓沒有成功，此時可嘗試娩旋肩法和娩後肩法或翻轉產婦四肢著床法。

上述處理無效時可考慮胎兒斷鎖骨，恥骨聯合切開，胎頭復位剖宮產。

個人工作感悟

肩難產處理完畢後，我們應關注產婦的生命體徵及心理狀態，做好產婦情緒的安撫。還應考慮到母體併發症的發生，配合新生兒科醫師進行系統的檢查。

其實在分娩過程中驚險的場面時常發生，所以這就要求我們要定期進行演練，增強醫護配合，做到急而不慌，忙而不亂。為孕產婦及新生命的到來保駕護航，盡最大所能貢獻自己的一份力量！