05.24 和解祖方——小柴胡湯

劉亞婷 天津市安仁中醫院 袁紅霞名中醫工作室

小

柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的代表方劑，具有和解少陽、扶正祛邪的作用，是傷寒少陽證主方。《傷寒論》中涉及小柴胡湯證的條文有19條，加上《金匱要略》中的 3條，共22條之多。小柴胡湯及其類方在臨床應用十分廣泛，《傷寒論》中提到“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。外感內傷，男女老幼，各個系統病證，只要符合少陽樞機不利的病機，皆可應用。

為何“和解”少陽

和文化在中華文明中源遠流長，“和”有調和、平息的意思，“解”有調和、處理的意思，“和解”為治療八法中的和法。

小柴胡湯即為和解少陽而制。少陽又稱“一陽”“弱陽”“小陽”，陽氣始生，正氣偏弱。病邪由太陽內傳，若邪盛正虛則有向裡之勢，專補則留邪，侍攻則傷正。從經絡循行上來講，足少陽膽經行於人體兩側，居太陽經與陽明經之間，三陽離合，少陽為樞，故言其病位在半表半里，少陽經脈和其分支循行部位涉及目、耳、胸脅等多部位，所以“少陽”影響範圍可至全身上下內外。又肝膽相為表裡，肝主疏洩，若氣機鬱滯也會影響到膽的貯藏和排洩膽汁的功能。在病理上少陽具有易氣鬱，易化火的特點。三焦主通行諸氣和運行水液，若氣機不暢，則易生痰、生飲、生水。少陽證的病機主要為邪犯少陽，經氣不舒，內鬱膽熱，胃失和降。邪入少陽，病邪既不在太陽之表，不能解表發汗，又未成陽裡實，不能攻下里結，單純扶正或攻邪均不適宜，故當和解，以小柴胡湯轉樞開鬱、通達三焦氣機。正如《傷寒明理論》中說：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪在裡者，必滌盪以為利；其於不內不外，半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣”。

小柴胡湯配伍

小柴胡湯組成：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、人參三兩、甘草（炙）三兩、生薑三兩、大棗十二枚。七味中藥相伍成方，和解少陽為功、升散降洩俱應、和胃降逆安中、驅邪扶正以治。

柴胡是常用解表藥，其性升散而向外，可透洩少陽半表之邪，並舒暢肝膽鬱滯之氣機，為一方之君藥。黃芩降洩而走裡，能清洩少陽半里之熱，為臣藥。柴胡之升散，得黃芩之降洩，兩藥配伍，相得益彰，構成和解少陽的基本結構。肝膽五行屬木，脾胃屬土，木克土。肝膽之氣不暢，橫逆犯胃，故佐以半夏、生薑和胃降逆止嘔。少陽又稱“一陽”“弱陽”“小陽”，“邪之所湊，其氣必虛”，邪由外傳內，緣於正氣本虛，故以人參、大棗益氣健脾，取其扶正而達邪之義，亦有防邪之內向之用。炙甘草助參棗扶正，且調和諸藥，為使。諸藥合用，和解少陽，兼補胃氣，驅邪為主，兼顧正氣，使半表半里之邪得解，少陽樞機得利，胃氣調和，則諸症自除。

小柴胡湯證

《傷寒論》中“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也”“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”其中往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔即為柴胡四大主症，此外柴胡證還會出現口苦、咽乾、目眩、口渴、小便不利、身熱、咳嗽等症。

少陽為小陽，弱陽，抗邪能力較弱，邪在少陽，樞機不利，正邪分爭，互有進退，邪盛則惡寒，正盛則發熱，邪正交爭，互有勝負，故呈現寒熱交替，休作有時；足少陽經脈循行沿側胸，過季脅。邪犯少陽，經氣不利，則胸脅苦滿；少陽膽腑氣鬱，影響脾胃的受納和運化功能，則不欲飲食；若少陽膽火內鬱，膽熱橫逆犯胃，胃氣上逆，或少陽鬱火循經上擾心神，則心煩喜嘔；鬱火灼津則咽乾、口渴；火攜膽汁上炎則口苦；少陽之脈起於目銳眥，膽與肝相表裡，肝開竅於目，少陽木火循經上擾清竅則目眩，三焦氣化失調則小便不利。

小柴胡湯的加減應用

小柴胡湯加減藥味可以演化出一系列以柴胡為主藥並且以柴胡命名的一類方劑，稱之為柴胡劑。

大柴胡湯由小柴胡湯去參、草，加枳實、芍藥、大黃組成。大柴胡湯證兼陽明裡實熱證，故去參、草兩味補益之藥，加大黃、枳實內瀉陽明熱結，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相配可理氣和血，以除心下滿痛。本方和解少陽、內瀉熱結，使少陽與陽明合病得以雙解，較小柴胡湯和解一經力量強大，故名為“大柴胡湯”。

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方而成。桂枝湯能解肌發表、調和營衛。故柴胡桂枝湯能雙解太陽與少陽之邪。《傷寒論》中說：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”

柴胡桂枝幹薑湯由柴胡、黃芩、乾薑、桂枝、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。主治少陽病兼太陰脾虛之證。本證主要為少陽氣機不和、氣化失常、津液不布，柴胡、黃芩和少陽；去半夏加瓜蔞根生津止渴，去參、草、棗加牡蠣以散結，桂枝配乾薑通陽散陰以行三焦。

柴胡加龍骨牡蠣湯可通陽和表，瀉熱清裡，重鎮安神。外感傷寒誤下，使病邪內陷，形成表裡俱病、虛實互見。方中龍骨、牡蠣鎮膽氣之怯而止煩驚，桂枝、茯苓通陽而行津液，大黃則可內瀉陽明之熱。柴胡加龍骨牡蠣湯適用於少陽證兼見心煩、急躁，腹脹、胸悶、胃脘部不適，驚悸、失眠、譫語等症。應用本方時要抓住“煩、滿、悸”的症狀特徵。

柴胡劑廣泛應用於治療消化、呼吸、心血管、婦科等疾病，故有“小柴胡湯加減治百病”之說。從以上柴胡各方的藥物加減來看，柴胡、黃芩兩味藥始終未刪減，可見這兩味藥為和解半表半里之邪的核心。袁紅霞教授強調此“半表半里”不能單純理解為六經半表半里，凡上下之間、寒熱之間、表裡之間、出入之間、升降之間、前後之間、氣血之間、動靜之間、陰陽之間，皆可理解為“半表半里”。由此可見小柴胡湯“和解祖方”常用常新，實至名歸。

病案

劉某，男61歲，2017年9月6日初診。主訴：胃脘脹滿4年餘。患者訴無明顯誘因致飯後胃脘脹滿不適，無反酸、打嗝，納差，咽喉不利，少量白痰，易咯。二便可，寐可，健忘，手心稍熱，舌紫暗，苔薄白，脈弦滑。方選小柴胡湯合香砂六君子湯合半夏厚朴湯。

處方：柴胡15克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁10克，茯苓15克，白朮15克，陳皮10克，厚朴10克，蘇子10克，生薑10克，大棗10克。7劑，水煎服。

2017年9月13日二診，患者訴諸症減輕，胃脹滿緩，納食較差，咽中痰減，二便可，寐安。仍有手心熱。上方黨參改用太子參10克，加沙參10克、莪術10克，繼服14劑。

2017年9月27日三診，偶有胃脘部脹滿，食慾稍增，手心熱，二便調，寐納可，舌質紅，苔薄白，脈弦。去半夏厚朴湯，加麥冬35克，知母6克，服藥14付後患者來診，訴胃脹減，納轉佳。手心發熱幾無。二便調，納寐可。

按：患者飯後胃脘脹滿，且伴“默默不欲飲食”，為少陽樞機不利，膽氣犯胃，是柴胡證的四大症狀之一，又“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”故以小柴胡湯和解少陽，調節樞機，胃氣因和，以納水谷。患者胃脘脹滿飯後甚，是脾胃虛弱、中焦氣機不暢的表現，且咽喉不利，咽中有痰易咳出，故合用香砂六君子湯益氣健脾，行氣化痰，半夏厚朴湯以利咽喉。三診時咽喉不利症狀無，故去半夏厚朴湯。中焦脾胃之氣機日漸恢復，疾病漸愈，患者仍有手心煩熱的陰虛症狀，故加麥冬、知母，滋陰而勿慮有礙中焦氣機。（劉亞婷）