袁绪强
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二甲双胍是糖尿病治疗的一线用药，双胍类药物（主要是二甲双胍）通过改善胰岛素抵抗、增加机体对葡萄糖的利用、抑制肝糖原异生和糖原分解来降低血糖；它能通过减轻胰岛β
细胞负担而保护胰岛β细胞功能。
双胍类药物不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排泄，约90%在12小时内由肾脏清除。本身肾功能出现障碍的时候，会妨碍药物的排出，导致药物在体内蓄积，而有诱发乳酸性酸中毒的危险，故肾功能不全时（血肌酐>133µmol/L或1.5mg/dl）应停用。
2018年糖尿病指南也提出，肾功轻度受损害患者，二角双胍不需减量，只有中重度肾功能损害患者，才需减量或者停用。
综上，不能说二甲双胍伤肾，而是肾功能不全时会妨碍双胍类药物的排出！只有弄清其中的关系，才不会因此错失用药良机。
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三诺讲糖
二甲双胍是临床治疗2型糖尿病的首选药物，也是联合治疗方案中的基础治疗药物，并且如果没有禁忌应一直保留在糖尿病治疗方案中。在国外用二甲双胍的销量来评估其糖尿病的发病率，可见在糖尿病治疗中的重要地位。关注其是否有效降糖保护靶器官免受损害的同时，任何药物也都有其不不良反应，导致一部分患者担心二甲双胍长期应用是否上会损伤肾脏。药师告诉您：二甲双胍不会损伤肾脏，有研究显示其还可能具有肾脏保护作用。
一、为什么不损伤肾脏：
二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，清除迅速，12～24 h 约清除 90%
二、肾功能损害怎么办，能不能用？
评估肾功能的好坏，我们常看的一个指标是肌酐的数值，根据其大小，还有患者的性别、年龄、体重计算得出肌酐清除率（eGFR），这个数值在一定程度上代表了肾小球滤过率，也反映了肾功能的好坏。在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸性酸中毒风险增加，因此肾功能不全患者在使用二甲双胍时，需根据肾功能情况调整使用剂量或停用。eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）无需调整剂量，eGFR为45～59 ml/（min·1.73 m2）之间需调整剂量，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）禁用。
所以，二甲双胍本身不损伤肾脏，但是已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能（3～6 个月检查 1 次），尿白蛋白不是停用二甲双胍的指征，具体要根据肾功能受损的程度，肌酐清除率的大小来评估具体的给药剂量以及是否停用。
冰城药师
糖尿病专科医生为大家回答。
二甲双胍是糖尿病治疗的首选一线治疗药物，在糖尿病治疗中起着很大的作用，如无明显的副作用，可以贯穿糖尿病治疗过程的始终。
二甲双胍常见的副作用主要是胃肠道反应，可能会有肝肾的损伤，过敏等症状。
二甲双胍通过抑制肝脏的糖异生，减少肝脏葡萄糖的输出，降低空腹血糖，通过提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，并增加对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖，改善胰岛素抵抗。降低基础和负荷后胰岛素水平，升高GLP-1水平，减少小肠内葡萄糖吸收和降低体重，可降低血糖，减轻体重。
二甲双胍降糖确切，并且价格低廉，单独使用二甲双胍不导致低血糖，所以一直是2型糖尿病患者的首选用药，特别是肥胖人群中应用更为广泛，在女性多囊卵巢综合症中也在使用。目前还发现它有调节肠道菌群、心血管保护作用、抗肿瘤作用、抗衰老作用。因此现在更多的称之为“神药”。
但是随着糖尿病病程的发展，患者可能会逐渐出现糖尿病肾病，出现尿蛋白或肾功能的异常，严重者出现尿毒症和肾衰竭。10年以上病史者发生慢性肾功能不全的达52.5%。所以并不是二甲双胍伤肾，而是肾脏损害了不能再使用二甲双胍。
肾病患者应用二甲双胍时要看肾小球滤过率的情况，当肾小球滤过率在45-60ml/分时二甲双胍要减半使用，如低于45ml/分时要停用。因此，糖尿病患者在治疗过程中要持续评估自己的身体情况，特别是肾脏病变情况，来确定自己是不是还能服用二甲双胍。
孙医生讲糖
二甲双胍是一中双胍类化合物，主要通过减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗和减少小肠内葡萄糖吸收而降低血糖，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。对其进行药物安全评价研究发现，二甲双胍具有良好的安全性，无致癌、致突变的作用，且没有证据表明二甲双胍可以增加乳酸酸中毒的风险。美迪西在临床前药物安全性评价服务方面有专业的团队和实战经验,可提供高质量的数据和快速的周转期以支持各项药物安全评价研究。
不少患者担心长期服用二甲双胍对肾脏有影响，事实上，该药对肾脏没有直接损害作用，只是已有肾脏损害的患者服用后会导致药物蓄积。《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）和《二甲双胍临床应用专家共识》（2016年版）均提出，在无禁忌证和不耐受的情况下，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物，且应一直保留在降糖方案中。
1、二甲双胍的好处：
二甲双胍可以降低高血糖，对血糖正常者没有降糖的作用，该药物除了降糖还有以下好处：
（1）二甲双胍具有减轻体重的作用。
（2）二甲双胍具有明确的心血管保护作用，可减少新诊断及已发生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险。
（3）二甲双胍能改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱。
（4）二甲双胍对非酒精性脂肪肝患者的肝脏血清学酶谱及代谢异常均有显著改善。
2、不良反应及应对措施
二甲双胍的主要不良反应是腹泻、恶心、呕吐、胃胀等胃肠道反应，多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前10周）。随着治疗时间的延长，大多数患者可以逐渐耐受或症状消失。从小剂量开始服用，逐渐加量，适时调整剂量，随餐服用，选用肠溶制剂等方法，可减少胃肠道反应。
3、二甲双胍伤肝肾吗？
二甲双胍无肝、肾毒性，二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性。
二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12-24h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。
但是肝肾功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用二甲双胍，肾功能不全的患者需通过估算肾小球滤过率水平调整剂量，以上内容可请临床医师或药师来评估。
4、长期服用二甲双胍，需要适当补充维生素B12
研究表明：使用二甲双胍的糖友维生素B12缺乏发生率为5.8%，而不使用二甲双胍的糖友和无糖尿病人群维生素B12缺乏发生率分别为2.4%和3.3%。所以，长期使用二甲双胍者应定期监测维生素B12浓度，并适当增加富含维生素B12食物的摄入，（维生素B12主要含在动物蛋白中，如肉类、动物肝脏、鱼、贝类、蛋类等），以预防和纠正维生素B12缺乏。若出现此状况，应在专业医生指导下适量补充维生素B12。
5、做CT检查前后48小时，停服二甲双胍
糖尿病患者在做增强CT的前后48小时，二甲双胍是要停掉的，因为做CT前需要打造影剂，造影剂属于大分子物质，通过肾脏排泄。如果再服用二甲双胍的话，会增加肾脏负担，引起造影剂性肾病。
6、锦上添花：与其它降糖药联用
在服用降糖药物时，往往不止二甲双胍这一种，还有其它几种药物。这是因为降糖药联合运用，是为了相互增加降糖作用，或者更好地改善胰岛素抵抗，亦或是减轻不良反应。
糖尿病患者在使用中都应根据不同病情选择合适的降糖药物，并注意各类药物的适应症和禁忌症。同时必须特别强调的是饮食疗法和饮食控制是糖尿病患者的治本方法，需要终身坚持，不能因口服降糖药或加大降糖药用量而放松或放弃饮食治疗。
