记者丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
中国人讲究酒桌文化，喝喝喝，感情深，一口闷。再来一盘花生米，吃吃吃，别浪费，黄曲霉素谁怕谁？
就这么着，肝癌悄么来了，你小时候打的乙肝疫苗也救不了你。
肝癌是我们的“国病”，一年大概约有40到45万例新发肝癌，全世界每年55%的原发性肝癌发生在中国。由于早期症状隐匿， 中国的肝癌患者大多发现晚、手术切除率低。对于不能手术的肝癌患者，循证医学证据已经证明经动脉化疗栓塞（TACE）是有效治疗方式之一。
而就在6月14日至6月17日，于江苏南京召开的2018中国医师协会介入医师分会年会上，刚刚发布了首个《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南》。
肝癌大家都听说过，但TACE治疗你可能还有点懵。TACE其实是介入治疗的一种，但介入治疗又是什么？
“介入治疗是现代医学即内科、外科两大治疗体系之后兴起的第三大治疗体系，本次TACE术式指南的发布对于介入在一些肿瘤领域的深入应用具有里程碑式的意义。”
这话可不是界哥随口吹牛，而是来自中国医师协会介入医师分会会长、东南大学附属中大医院院长滕皋军教授的发言。
没错了，这次，界哥就针对肝癌的TACE治疗特别采访了滕皋军教授，有啥不懂的，一起来涨知识！
滕皋军 教授
一
规范肝癌治疗，首部中国特色TACE指南来了
医学界：本次指南制定的初衷和意义是什么？
滕皋军教授：
我国接受TACE治疗的肝癌患者群体庞大，并呈现了肿瘤直径较大瘤且多伴有肝内血管侵犯或远处转移的趋势。7、8年前的调查显示TACE在中国一年开展约50万例次，按照正常的增长速度估计，现在这个数字大概在一年60到80万例次。
然而到目前为止，TACE治疗在中国仍然缺乏一个相对权威的指南。尽管20年前我国的介入学组也制定了相应的指南和规范，但是应用率不高，一方面权威性不够大，另一方面中国的外科医生更讲究手艺、技术，对指南的依从性相对差一些。这就导致了全国不同城市、甚至不同医院，TACE的做法都不太一样。
随着TACE治疗的地位不断提高，应用越来越广泛，我国TACE治疗的临床实践亟待进一步规范化和标准化，因此，我们组织数十位介入医学专家在国际权威指南的基础上，结合我国肝癌患者的特点及TACE应用的真实世界经验，共同编写了首个《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南》。
医学界：相比国际指南，本次肝癌TACE指南的中国特色具体表现在哪些方面？
滕皋军教授：
目前国际上公认的指南是巴塞罗那肝癌治疗指南（BCLC），尽管我们也在学在用，但期间我们发现BCLC指南不太适合中国的国情。
首先在TACE适应证方面，巴塞罗那指南只推荐用于B期肝癌患者。
但在我国则主要适用于B期、C期肝癌患者（按BCLC分期），少量的A期。早期肝癌首选还是外科手术，但对于早期拒绝手术或其他疗法的患者也可以做TACE，前提是有高质量的非常好的标准化TACE。
另外，中国肝癌患者绝大多数经历了乙肝、肝硬化、肝癌三个历程，而西方国家的肝癌历程则主要是丙肝、肝硬化、肝癌。
基于这些差异，在本次发布的临床指南中，我们采纳了大量国际前沿研究，尤其是可信度高的临床研究作为循证医学证据，并据此做出了不同级别推荐。
同时，指南结合了大量中国数据和真实世界研究，围手术期抗病毒治疗就是这部指南里特别写入的一项重要内容。
二
TACE具体怎么治，需要注意什么？
医学界：TACE治疗通常需要多次进行，它的治疗间隔大概是多久？大约需要做多少次？
滕皋军教授：
TACE治疗应当是按需治疗，推荐介入治疗间隔时间为患者从介入术后恢复算起至少3周以上，根据治疗的耐受性、疗效和需要进行后续的治疗。
建议首次TACE术后3~6周时进行复查，包括CT和/或MR、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查。出现新的进展时及时予以追加TACE治疗，以前治疗的病灶出现进展或者没有治疗的其它肝区出现新的病灶均提示需要追加治疗。
目前追加治疗次数没有绝对的数字，但并非无限制。总的原则是在控制肿瘤和患者带瘤生存的情况下，尽可能减少介入治疗次数和延长介入手术间隔，以保障肝功能。
医学界：肝癌患者在介入治疗后的疾病管理中，有哪些值得关注的问题？
滕皋军教授：
抗病毒治疗是最主要的。TACE治疗前抗病毒治疗总体目标是将乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）的复制抑制至最低水平，以减少或延缓肝癌复发，延长患者生存期及提高总体生存率。
抗乙肝病毒治疗推荐使用核苷类似物（NAs）长期服用，可选择强效高耐药屏障药物，优先选择恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）治疗。TACE治疗后也需高度重视HBV/HCV的再激活，密切监测HBV/HCV相关指标。
其次是保肝治疗。术前肝功能状况是TACE治疗基础和决定TACE疗效的关键因素。术前应高度重视血清总胆红素、血清白蛋白水平、ALT、AST、血清前白蛋白和胆碱酯酶等关键指标。
对肝功能储备不佳（Child B级）患者应给予保肝、白蛋白等治疗。保肝药物以抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等为主。
此外，对于肝癌合并高血压或糖尿病的患者，需密切注意血压控制和血糖控制。
在介入术后，一般常规给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗3-5天；静脉应用制酸药3天；对于介入治疗后肿瘤坏死所引起的发热，必要时可用解热药物退热。
三
医学界：能谈谈在您30年的从医生涯中，介入治疗在中国经历了哪些发展变化吗？
滕皋军教授：
介入治疗虽然年轻，但30年间也经历了快速的发展和更新换代。
首先是栓塞材料上的进步，从早年并且现在还在用的经典TACE发展到现在的微球时代。
经典的TACE中，碘化油承担了栓塞材料的角色，也是化疗药物的载体，将化疗药带到肿瘤病灶，通过慢慢溶解起到一个缓释的作用。
近十来年微球在全球兴起，目前应用于临床的载药微球，可以永久性栓塞肿瘤供血动脉，进入肿瘤内后缓慢释放化疗药物，通过增加瘤体内的化疗药物浓度，达到增加疗效及减少毒副反应的目的。
第二个是技术的进步。
过去介入医生使用的是导丝导管，管子从股动脉要穿刺到腹腔动脉、肝脏动脉到肝固有动脉，对医生的技术、经验和个人能力具有较高的要求。通常需要经历百八十例TACE手术后才能达到炉火纯青的地步。
到了现在，微导管的出现以及大导管的改进，大大降低了医生插管的难度。
器械上的进步使得TACE技术更容易做，也更容易标准化，这也是指南规范的先决条件。
医学界：介入治疗除了在肝癌中应用较多，在其他肿瘤中的应用前景如何？
滕皋军：介入治疗在恶性肿瘤治疗中，除了我们熟知的肝癌中TACE的应用，还有支架、射频消融、瘤内化疗药物灌注等形式。
例如中国特色的食管癌，最常见的临床症状之一就是进行性吞咽困难。放射性粒子支架通过将支架置入与内照射粒子治疗技术相结合，不仅可以解决患者吞咽困难，提高生活质量，还可以起到治疗肿瘤的作用，已经得到广泛应用。
介入的消融治疗在肾癌中也有较好疗效，但会遇上一些碰撞，就是选择手术还是介入的问题。在肺结节中，消融治疗也有不错的前景，越来越多的人查出肺结节，尽管1%的可能是肺癌，但仍然带来了很多焦虑，手术的创伤又太大，此时，消融会是一个很好的选择。
除了恶性肿瘤，介入在部分良性肿瘤中也有很好效果。其中一个就是子宫肌瘤，当年美国国务卿赖斯在查出子宫肌瘤后接受的就是TACE治疗。而前不久特朗普在社交网站上称，他的夫人梅拉尼娅·特朗普在华盛顿做了一个
肾动脉栓塞术，也是介入治疗，我们推测可能是一种肾内良性肿瘤。另外，介入的栓塞治疗在前列腺肥大、急性消化道出血、产后大出血治疗中均占据日益重要的地位。
介入作为一门新兴的大学科，尽管种类繁多，但归纳下来主要是三大类：
一是把血管堵掉，就是我们一直说的栓塞；
二是把血管撑开，也就是放支架；
第三就是完全没有通道的，做穿刺打通血管。
所以，说介入“无孔不入”，也不足为过。
四
惠及更多肝癌患者，TACE指南刷起来
医学界：TACE治疗目前在国内医院的应用情况怎样？如何推广该指南，并落到实处？
滕皋军教授：
我们既往调查显示，介入技术在三级医院应用的较多，二级医院开展较少，且不同的地区也有差异。目前江苏省县级的二甲医院介入技术应用还是较多的，这也是长期技术普及的结果。
县级医院已经有大量优质医疗设备，未来“大病不出县”完全可以做到，介入技术也有必要往下移，向更多基层医院沉淀。
为了让指南深入人心，在全国范围内规范肝癌TACE治疗，我们引入了中青年医师TACE病例大赛作为中国医师协会介入医师分会官方赛事，并将《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》作为评判标准，通过比赛的形式帮助和推动TACE指南向各级医院里推广，推动本次TACE指南的广泛应用。
专家简介
滕皋军教授，东南大学附属中大医院院长，兼任介入与血管外科主任，江苏省介入诊疗中心主任，主任医师，博士生导师。
作为我国介入医学领域的著名专家，滕皋军教授从事临床一线及介入新技术研究30余年，目前已累计完成各类介入手术数万余例次，创建或改良了10多种介入治疗新技术，尤其在脊柱介入新技术、消化道新型支架研发、支架再狭窄机制与预防等方面有突出成就，达国际领先水平。
他还担任中国医师协会介入医师分会会长，亚太心血管与介入放射学会（APSCVIR）前主席（2016-2018）等职务，被评选为卫生部有突出贡献中青年专家。
主持了包括科技部973项目（首席科学家）、863项目、国家自然科学基金重点项目等国家课题10余项。获国家科技进步二等奖3项（2项排名第一，1项排名第二），发表SCI收录论文100余篇，其中包括《柳叶刀肿瘤》等国际著名期刊。
2015年获欧洲介入放射学会（CIRSE）的杰出人物奖（Distinguished Fellow），2017年获美国介入放射学会（SIR）金奖（Gold Medal），是自该奖项设立21年来，中国获奖第一人。
在学科建设方面，组建了融肿瘤介入、血管介入、神经介入及血管外科为一体的综合介入诊疗科室，拥有定编床位102张，建立了介入学科发展的新模式。
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