“當我們在監控系統裡查看這個醫保患者住院病例時發現，止血紗布的費用佔總費用的40%以上，認為止血紗布用量過多，這不合理。於是我們藉助系統進行比照核查，發現這家醫院普遍存在過度使用醫療耗材的情況，最終給予該院罰款400多萬元的處理。”寧夏人社廳社會保障監控中心的工作人員張智強介紹。
近年來，基本醫療保險領域過度醫療、欺詐騙保行為時有發生，部分醫療機構不合理用藥、檢查加劇了醫療費的不合理增長，個別醫療機構甚至編造病歷、處方及個別參保人員使用虛假髮票套取醫保基金，嚴重擾亂了醫療保險的正常運行秩序，也危害了群眾的切身利益。寧夏作為全國社保監控系統建設省級試點地區之一，寧夏人社廳以“打造智能化監控平臺、構建全方位監控體系”為目標，率先在全區打造了三級監控網絡和醫保醫師誠信服務體系，實現了社保基金監管從人工抽查到系統智能篩查，事後監督逐步向事前提醒、事中控制、事後追溯的全方位監管模式的轉變。同時，人社廳十分注重相關法律法規的宣傳、教育、普及工作，充分利用普法宣傳助推監控工作，大大提升了監管效果。
7月10日上午，全國省級法治報社長（總編輯）“七五普法塞上江南行”採訪團走進寧夏回族自治區人力資源和社會保障廳，實地瞭解社會保險監管工作的有關情況。
目前，該中心監管對象包括700多家各級協議醫療機構，2000多家藥店，600多萬城鄉參保居民和1.4萬名醫保醫師。監控中心工作人員可以查詢到某一個患者的就醫結算信息，然後根據結算費用等反觀醫生是否存在過度醫療行為。
據統計，2012年1月至2017年6月，寧夏全區累計查處協議機構及藥店879家(次)，違規案例85211例，追回違規基金3973.55萬元，行政罰款668.82萬元，合計4642.37萬元。從2016年醫保前端結算系統啟用醫保醫師標識以來，全區醫保醫師誠信扣分累計達到474人次，對其中違規情節較嚴重的32名醫保醫師暫停了醫保服務協議。全區醫保監控業務未發生一起行政複議撤銷和行政訴訟敗訟案件，依法行政成效顯著。
除了依法做好醫保監控工作，寧夏人社廳還將普法工作與建立完善醫保監控制度緊密結合，共同推進醫保監控體制機制建設。先後配合自治區政府法制辦制定出臺了《自治區醫保服務監督辦法》，並會同相關部門印發了多條規章制度。按照行政處罰“查處分離”的原則，起草了醫保違法違規行為查處程序規定；根據《行政處罰法》、《自治區行政程序規定》和醫保監控工作實踐經驗，調整完善了醫保違法違規案件查處程序配套格式文書；搭建起比較完善的省級政府規章為統領、規範性文件相配套的醫保監控制度。
持續規範和細化醫保服務監督行政執法程序，規範調查取證、告知、聽證、迴避、送達等制度，並結合地方實際和監控實踐，完善和細化了監督格式法律文書，紮實做好案件卷宗和檔案管理，將依法監控的理念落實到醫保違法違規行為查處的各個環節，確保行政執法程序合法有效。
同時，認真執行《寧夏回族自治區規範行政裁量權辦法》和《寧夏人力資源社會保障行政裁量權公開公示制度》等八項制度，在作出行政處理、行政處罰決定時，充分保障當事人行政救濟權利，實施重大事項集體研究，堅持行政處理處罰公開透明。在行政執法調查過程中，實行說理式執法、輕微問題告誡、突出問題約談、重大案件回訪等柔性執法方式，查找並整改問題的同時，得到了醫務人員的理解和支持。此外，落實崗位責任制，按照行政執法責任和廉政風險防控要求，明確不同崗位執法人員的具體職權和責任，梳理各自崗位風險點，將執法行為與年度考核相掛鉤，全力推動嚴格執法、公正執法、文明執法。（記者 劉嘉 見習記者 劉雪）
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