► 馮力民（首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科）
子宮腺肌病（AM）是育齡女性的常見疾病，其特點為痛經、異常出血和不孕，嚴重影響患者的正常生活。AM的治療方法主要包括藥物治療、手術治療、期待治療及輔助生育治療，宮腔鏡檢查可作為AM輔助診斷的一種手段。
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AM概述
AM在育齡女性中的患病率高達70%，由於各種原因子宮切除術後病理確診AM的比例在20%~30%。AM的主要症狀為痛經、異常出血和不孕。
AM的輔助診斷包括B超、磁共振成像（MRI ， 輔助診斷價值最高）、子宮腔造影、內窺鏡檢查（宮腔鏡、腹腔鏡）、血清糖類抗原125水平等。該病的診斷金標準可定義為肌層內有呈島狀分佈的子宮內膜腺體與間質，常處於增生期， 但局部區域可有分泌改變。宮腔鏡下顯示，子宮肌層內可見散在的內膜島。
AM的臨床特點為：（1）子宮肌層肥厚致子宮增大；（2）病灶常與子宮內膜基底層相連；（3）婦科檢查時與子宮肌瘤不易區分（子宮肌瘤的發病率為46%~50%）； （4）侷限性病灶使局部肌層肥厚， 在子宮肌壁間形成結節（子宮腺肌瘤），似子宮肌瘤；（5）隨卵巢激素變化，病灶週期性脫落，出血（囊性子宮腺肌病）和痛經；（6） 其中有0.7%~1.0%的低惡變率。
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AM的宮腔鏡檢查
1.宮腔鏡檢查
採用宮腔鏡對AM患者進行檢查，可見子宮腔增大、異常腺體開口、紫藍色斑點、喇叭花樣結構， 但這些特點又僅限於AM病變緊鄰子宮內膜表面者。
宮腔鏡是輔助診斷AM的主要手段，可直視宮腔內部並能在直視條件下進行活檢。由於宮腔鏡的視野只侷限於子宮內膜表面，因此不能作為AM的確診手段。在宮腔鏡診斷下，可見清晰的增生血管、外表深藍或巧克力色囊性出血灶及宮腔內病灶纖維囊性改變（3~5次宮內出血後出現）。
所以，宮腔鏡診斷內膜血管異常分佈，特有的表現為平均內膜表面積增加、內膜總表面積增加、毛細血管數量增加。由於宮腔鏡活檢標本對A M 的診斷沒有統一標準，在宮腔鏡檢查中及標本上見到以下三種現象則有極大可能為A M ， 但不能直接診斷： （1）不規則的黏膜下肌層（螺旋或纖維狀）；（2）肉眼可見正常肌層結構扭曲；（3）肌壁間可見腺肌瘤。
2.經宮頸子宮內膜電切術與子宮腺肌病
筆者曾於1 9 9 8 年發表文章指出， 經宮頸子宮內膜電切術（TCRE）與AM存在一定聯繫， 宮腔鏡術中發現灌流液和組織汽化氣體滲入肌壁形成特殊影像可以作為AM的輔助診斷，來指導術後處理。TCRE術中子宮肌層內會出現雲霧狀強回聲，該方法敏感性為6 3 . 6 %，特異性為100%。
3.宮腔鏡下子宮壁活檢
宮腔鏡下采用子宮壁活檢用來診斷AM時，主要是切除在子宮肌壁上約2 cm長、3~5 cm深的肌條，經組織病理學檢查後66%的患者能夠被診斷AM，同時判斷其侵及深度，並且侵入深度與術後效果相關：若＜2.5 cm （淺表腺肌病），則TCRE術後效果好；若＞2.5 cm（深部腺肌病），則術後需要再次行TCRE，甚至還需切除子宮。
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AM的治療方法主要包括藥物治療、手術治療、期待治療及輔助生育治療，須依據患者的症狀、年齡、生育要求進行治療。遵循的治療原則為對症止痛、根治切除，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a） 可用於緩解症狀。
A M 藥物治療可選用甾體類藥物的宮腔內用藥， 常見藥物有含達那唑節育器（Danazol 175 mg），其能有效治療經量減少和減輕痛經；還可以放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），其對痛經及月經過多均有效。
（ 1 ） L N G - I U S 治療LNG-IUS為縱臂釋放藥物， 兩個橫臂需要掛在兩側輸卵管開口處以避免環脫落，可以每日釋放20 μg左炔諾孕酮。與T C R E比較，L N G - I U S 與T C R E療效相當，均可以明顯減少經血量，改善生命質量。與熱球內膜切除術比較， 兩者效果相當， 均能明顯減少經血量。儘管如此， 對於A M 患者， 單純L N G - I U S 治療優勢會效果不佳，還可能因為大量出血造成L N G - I U S 脫落。重點預防和治療LNG-IUS的出血和脫環的不良反應，應該術前和術後充分有效地輔助進行GnRh-a 治療。
（ 2 ） 注射用醋酸曲普瑞林治療指南推薦，對不同情況的腺肌病應採用不同的GnRh-a的方案（表1）。
注射用醋酸曲普瑞林的作用機制為：下丘腦-垂體- 性腺軸反饋機制；持續與G 受體結合；女性體內作用途徑，通過垂體脫敏作用有效地降低雌二醇（E2）水平。使用G n R h - a後患者出現一定更年期症狀，影響生命質量，因此在給予GnR h - a同時，可同時給予莉芙敏進行治療，以緩解和控制更年期症狀。
注射用醋酸曲普瑞林治療方案和臨床獲益明顯。注射用醋酸曲普瑞林在A M 中的應用有如下四方面：術前應用可以縮小子宮，易化手術；術後應用可以改善疼痛， 減少復發； 單純藥物應用可以改善痛經，縮小子宮；輔助生殖技術（ART） 的應用可以降低週期取消率，提高繼續妊娠率。
綜上所述，注射用醋酸曲普瑞林治療AM更全面，滿足多種需求，術前應用縮小子宮，易化手術，術後使用和聯合其他藥物可以改善疼痛，術後應用減少復發，1年複發率由46.7%降至16.7%， 聯合L N G - I U S 可以改善痛經，縮小子宮。GnRh-a超長方案可降低週期取消率，提高繼續妊娠率。
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