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导语：近年来，“看病难、看病贵、医患关系紧张”成为我国医疗事业的一大难题。
患者对医生不满，医生的职业幸福感非常低，各类因医患矛盾而生的恶性案件也屡见报端。医患矛盾的基础就是医患不信任，其原因纷繁复杂，除了医疗卫生资源分配及医疗服务价格之外，医学专业分工、专业知识背景，医疗行为不确定性，人文关怀和医患共同决策的缺失等也是不可忽视的方面。医患共同决策（shared decision-making）是指医患双方共同决定、共同参与医疗活动，就如何诊断，如何治疗，是否要进行某些特殊检查、检验，如何用药，是否手术，选择何种用药或治疗途径等共同商讨，达成一致。近年来，医患共同决策在西方已经得到广泛重视，很多专家学者致力于研究更为科学有效的医患沟通模式，其中医生用专业手段搜集证据，总结之后用通俗的语言展示给患者，与其一同做决定是非常重要有效的方式。
随着循证医学时代的到来，医患共同决策显得越发重要。在医学实践过程中，大体有三类决策情况，第一类是循证医学有强烈推荐证据，证明医学干预的获益大于非医学干预；第二类是循证医学证明医学干预的获益小于非医学干预，这两类情况，医生在决策过程中主要向患者解释医学干预的益处或害处，并向患者提出建议；第三类情况见于目前循证医学没有证据证明医学干预和非医学干预哪种更为有利，或者无法用循证医学给出相应的医学建议。例如，对于意外怀孕的妇女，医生无法为患者做出生产还是流产的决定，这个时候医生的责任可能只是告知孕妇及其家人关于孕妇目前是否适合怀孕、结合本人情况预测怀孕过程中可能出现的情况；如果孕妇希望流产，医生要告知流产的相关风险及可能的后遗症，但无法给出太多医学上的建议，只能与她进行沟通，听她的想法，并尽可能为其解答，因为孕妇考虑的不仅仅是自己的身体情况，还需考虑自己的经济和周围的环境情况。这类情况下，决策权主要取决于患者而非医务人员。在国外，医患共同决策也主要指第三类情况。随着医学的发展，医学模式的改变，医患共同决策未来将成为必然趋势。
不管哪种情况，医生在医疗决策过程中均起到重要的作用，但哪类医务工作者是共同决策的最佳践行者？笔者认为是全科医生！
中国并不缺少技术高明的医生，而是缺少患者信任的医生。这种信任的缺失，是近几十年来，医学教育唯技术论而忽略人文教育的后果。现代科学技术突飞猛进，医疗仪器设备日新月异，医生更关注于专科技术和疾病，而忽略病人自身的感受和意愿。患者医学知识缺乏，就只能选择相信权威，只要稍有不适，就去三甲医院，挂主任的号，大医院专家一天接诊患者上百人，往往出现患者排队3小时，专家只有3分钟和患者交流的情况，患者不满意，医生也劳累不堪，双方互不信任，产生矛盾。事实上，相当一部分的患者是不需要到大医院排长队看病，基本上是普通疾病，而非疑难重症，全科医生就可以解决。全科医生又称家庭医生，接受广泛而又特殊的医学训练，以患者为中心，为患者提供长期、持续的医疗服务，并从生理、心理、社会和文化等多个方面解决患者的健康疾病问题，并同时促进患者对健康的认知，增强患者的自主性，与患者协商共同解决健康疾病问题。
全科医生是医患共同决策的最佳践行者，表现在以下几个方面。首先，全科医生对自己签约患者的情况十分熟悉，双方关系也很融洽，全科医生也有更长的时间向患者进行更为细致的一对一沟通。这个时段内，医生和患者之间可以交流更多的信息，包括病情、病因、治疗手段、服药时间、药品保存甚至保健知识等，两者之间的沟通是持续的而不是一次性的。这种沟通能向患者普及相应的健康、疾病知识，逐渐消除患者和医生之间认知的不平衡，帮助患者改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，降低或消除影响健康的危险因素。其次，全科医生还是优秀的分析解说家，他们通常具有极好的沟通问诊技巧，对于疾病的心理、社会方面因素的理解，以及对经验、自信、实用性的把握，解释诊疗过程中的不确定性和风险，能帮助患者一起做出对其更为合适的决定。每当患者遇到临床决策时，往往拿不定主意，不知所措，非常担心自己的决定会有各种各样的问题。全科医生能熟练地感受到患者的状态并理解患者，能够将不同的疾病分门别类及转诊，让患者就诊更为有效。当前患者就诊往往根据自己的主观经验进行选择，很多时候，患者自己的症状和选择的科室不相匹配，甚至这种过程需要反反复复，不仅造成了时间的浪费和病情延误，也不必要地占用了很多医疗资源。全科医生通过自己掌握的广泛的医学经验，能够及时地将不同的症状与疾病匹配，并进行合理、有效的转诊，让有需要的患者能够找到对应的专科医生，专科医生在处理患者相关疾病之后可以继续将病人下转给全科医生，通过全科医生和专科医生互相沟通协调，更好地为患者提供医疗服务。
正是全科医生工作中体现的医患共同决策的特点，能够让全科医生和患者之间的关系更为默契并充满信任。如今我们已经进入生物心理社会医学模式，心理感受已经越来越受到患者及医生的共同关注，这是社会发展的进步。医生面对的应该是人而不是疾病，从整体上给予患者更好的生活质量，或者说遵从患者自身的意愿去调整治疗方案，使其更符合对人权的尊重。
医患共同决策也将促进全科医学的发展。如前所述，共同决策过程中充分体现了患者的诉求与想法，最终的决定令患者更加满意，那么患者将更加信任全科医生，配合医生的工作，更容易保持长久的联系，患者的健康能得到更大的保障。可以相信，随着全科医生队伍的壮大，通过他们与患者建立持久的、以信赖为基础的医患关系，医患关系和睦的春天很快会到来。
来源｜医学空间战略合作伙伴《医学与哲学》2018年第39卷第2A期（总第590期），第19页，转载请标明出处。
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