導語：在本文中，我們將回答這樣幾個問題：苦X的研發工作到底是誰在做？製藥公司真的在創新麼？美國藥價為何這麼貴？面對囂張的製藥公司，病人採取了什麼行動？
身體健康，是人類維持自身生存的最基本追求。
我們記得電影《我不是藥神》中，老呂開始來到印度神油店的卑微。我們記得老奶奶抓著曹斌的手，說誰家還沒個病人。我們記得小飯店門口一排排病友代表膽怯又充滿渴求的眼神。
與之形成鮮明對比的，是最近許多人因為某藥企某藥物臨床試驗失敗、公司股價大跌而心疼、淚目，然後感慨“冒險家值得暴利”，看得土逗尷尬症都犯了。
病人渴望廉價有效的藥，而製藥公司卻說，藥的天價是為了補貼創新研發的高昂成本，病友們理應為此付費。事實真的是這樣麼？製藥公司的帳，到底是怎麼算的？
本文將借用天價藥之國——美國的例子，來算一算這筆帳，一窺製藥業背後的秘密。看看那些救命錢，都花到哪裡去了。
苦X的研發是誰做的？錢是誰出的？
製藥公司不斷吹噓自己的研發成本如何的高，但他們的宣傳實在言過其實。實際上，大部分賺大錢的製藥公司是在臨床階段才從院校、小研發公司或政府手中接手研發的。也就是說，最耗費時間、精力與金錢的基礎研究與前臨床階段工作，往往不是製藥公司完成的。
既然藥企沒有投入創新，那是誰在做研發呢？
在美國，幾乎所有的藥物創新研究都是被國家衛生研究所資助的，並且都是在大學、小型生物科技公司或者是國家衛生研究所內部研發的。實際上，製藥公司以“研發成本”作為哄抬藥價的理由，同時卻不斷向公共部門及小公司廉價“購買服務”，賺取超額利潤。
《我不是藥神》中格列寧，亦即現實中用於治療慢粒白血病（CML）格列衛（Gleevec），就是一個典型案例。這個藥品雖然是諾華公司將分子申請了專利並推向市場，但藥物最艱難的基礎研究和前臨床階段，卻是由國家衛生研究所資助的大學研究人員用幾十年的時間完成的。
1960年，賓夕法尼亞大學的Peter Nowell博士和費城福克斯蔡斯癌症中心的David Hungerford博士報道發現了CML患者骨髓細胞中有異常短的染色體，它被命名為“費城染色體”。
1973年，芝加哥大學利用新的DNA染色技術發現了費城染色體的形成機理，即染色體易位移位現象，這種現象被證明在其他形式的癌症中也起到關鍵作用。
在20世紀80年代，當時是美國國家癌症研究院（NCI）的科學家發現易位導致兩種基因融合，產生了一種新基因。1986年，加州大學洛杉磯分校研究者發現，這種融合基因導致身體產生一種異常活躍的酶，如果這種高活性的酶可以被抑制，CML將是控可治癒的。
基於前人的研究，以色列和諾華公司的化學家準備合成一種能夠抑制這種酶的活動的分子。諾華公司1994年將一些抑制劑申請了專利，並將它們加入到未來可能有用的備選藥物中去。但當時諾華公司的管理層壓根兒沒想到這些抑制劑對治療慢性骨髓性白血病有什麼作用。
後來，NCI資助的研究人員——俄勒岡健康與科學大學的布萊恩.J.德魯克(Brian J. Druker)博士通過與幾個NCI贊助支持的癌症中心合作，最終讓治療CML的特效藥格列衛面世，給原本只能等死的CML患者帶來了重生的希望。
發明了格列衛的布萊恩.J.德魯克(Brian J. Druker)博士。圖片來源：新浪博客
而在艱苦的研發歲月中，專利權的最終獲得者諾華公司對格列衛的臨床研究並沒有表現出什麼熱情。直到1999年，德魯克在美國血液學家的一次全國會議上報告了他在這方面的研究結果。消息迅速傳開，諾華公司才決定擴大臨床實驗的規模。兩年之內，實驗就完成了，FDA批准了該藥物。
在格列衛研發的過程中，國家財政的投入可謂巨大，而諾華公司為格列衛花費的大部分研發成本，是在該藥物已經被科學證據證實有效之後才投入的。如今，格列衛已經是諾華的門面產品，截止目前，該藥品已經給諾華帶來了超過526億美元的銷售收入。
美國的相關制度為這樣的操作提供了保障。由於《貝赫一多爾法案》的實施，美國大型製藥公司從1980年開始依賴財政資助的研究。該法案允許將國家衛生研究所資助的研究成果申請專利，並且可以授權某個製藥公司專營而收取專利權使用費。
從那以後，許多藥物在它們被授權之前就已經完全開發好了，製藥公司只需坐享其成。《健康事務》雜誌早年間曾發表的一項研究指出，1998年，臨床藥物的專利申請中所引用的科學論文只有15%來自制藥業，而54%自學術研究中心，13%來自政府機構，剩下的來自其他公眾機構和非盈利組織。
毫無疑問，財政資助的醫藥研究而非製藥公司進行的研究，才是創新藥物的最主要來源。試問，將公共資源造就的科學成果拿來為私有資本換取超額利潤，真的合適嗎？
製藥公司真的在創新麼？
一個全新藥品的研發的確是一個困難而漫長的過程，可以分為基礎研究階段，臨床前階段和臨床階段。
基礎研究階段是對基礎病理和身體狀況的研究，是整個研發過程中耗時最長，也最為困難的階段。
臨床前的階段主要是確定藥物的候選方案，並通過動物實驗和細胞培養分析其特性。這個階段成本最高，只有千分之一的備選藥物會最終進入臨床階段，大量的實驗資金都花在了不可避免的“無用功”上。
臨床階段則是在美國食品和藥物管理局(簡稱FDA)監管下的人體測試，通過這個階段，大約會篩選五分之一的藥物進入市場。
但很多人不知道，絕大多數的製藥公司推出新藥，實際上並沒有經歷這樣嚴格困難的研發過程。在美國，一年七八十種新藥的研發，絕大多數是對舊的暢銷藥的改造模仿性創新藥，真正的新藥根本接不上趟。2002年，FDA批准的78種新藥中，只有7種是對舊藥有所改進的。剩下的71種新藥僅僅是舊藥的改造，並且與已上市的舊藥相比，療效不會更好。
為了延長Prozac（百憂解）的專利壽命，避免因市場壟斷權到期而帶來的天價損失，禮來公司“開發”了Sarafem——相同的藥物、相同的劑量，只是顏色從綠色（上圖左）變成了淡粉色和淡紫色（上圖右），並宣稱該藥用於“經前焦慮失調症”，這就是為了推廣藥物而“製造疾病”的生動案例。
而作為審核機構的FDA默許了這樣的操作。2014年1月，耶魯大學醫學院領銜一個調研報告在《美國醫學協會雜誌》揭露，2005～2012年間FDA批准的約188個新藥中，超過一半試驗將藥物僅僅是與安慰劑進行比較；只有接近1/3的試驗是將新藥與另一種藥物對照。
即是說，製藥公司只需要向FDA證明新藥是“有效的”，而不用證明這些新藥比市面上同類藥物更加有效、或者至少同樣有效，就能通過審批。但在現實生活中，患者並想知道的是哪種藥比別的藥好，而不是用藥是否比不用藥好。
但對於追求利潤最大化的藥企來說，從舊藥身上榨取更多利潤，相比於費勁心思尋找創新藥物要輕鬆又廉價得多。而FDA深受利益集團裹挾，成為藥企的守夜人，它讓藥企免受那些短兵相接的創新度對比測驗，以促使藥品快速進入市場。
研發成本沒那麼高，藥價為何還這麼貴？
如上所述，藥企的開發成本其實有限，但他們還為賣藥的高成本叫苦，它們到底把錢花到哪裡去了呢？
答案是：銷售、管理、廣告宣傳推廣。對這些公司而言，“銷售和管理費用”就是一個巨大的黑箱，其中可能包括了該行業所宣稱的“教育費用”、廣告和促銷費用、律師費用、以及管理人員的工資等。
首先，藥企高管的收入是肉眼可見的高。美國製藥業界訊息平臺FiercePharma公佈的2016年全球藥企CEO薪酬排行榜顯示，排名第一的是邁蘭主席Robert Coury，其薪酬總計達9700萬美元，其中包括163萬美元的年薪、148萬美元期權、95萬美元獎金、2000萬美元的績效激勵獎金，和5000萬美元的股票獎勵。雖然邁蘭公司在2016年表現不佳，鉅額股票獎勵也讓投資人對Coury很不爽，但人家就是能想盡辦法把錢塞進自己腰包。
2016年全球藥企CEO薪酬排行榜前列（圖片來源：FiercePharma）
另外還有各種肉眼可見花式廣告和營銷，比如藥企銷售代表去醫生的辦公室發放藥物的免費試用品，給醫生送個人禮物，全方位贊助醫學會議，聘請明星來為藥品代言，在超級碗比賽、電視臺、醫藥雜誌上投放廣告，甚至直接干預學術論文的發表，把科學研究也當成推廣營銷。
據《華盛頓郵報》報道，在每10家美國製藥企業中，就有9家企業的市場營銷費用要高於其研發費用。在2016、2017這兩個財年內，諾華、賽諾菲、輝瑞三家藥企在銷售方面的支出均就超過了當年收入的1/4。光是2017財年，輝瑞在“銷售、信息和行政費用”和賽諾菲在“銷售和一般費用”幾乎都是各自研發投入的兩倍。
2012年7月，美國FDA發佈的司法部新聞稿中透露葛蘭素史克公司因不當推廣藥物，被美國政府罰款30億美元。
至今，美國仍然沒有像其他國家那樣實行藥價管制的措施，而是把定價權充分交給藥企，也給藥企肆意哄抬藥價提供了巨大空間。這背後，卻是藥企的各種暗地操作。
“醫藥是一種資本密集和技術密集型高壁壘產業，很多藥企都是財團，而其背後多與政治人物有著複雜的關係。”中國國際經濟交流中心經濟研究部副研究員劉向東曾說。
1999年，時任共和黨全國委員會主席吉姆·尼科爾森（Jim Nicholson）寫給百時美施貴寶公司的CEO查爾斯·海姆保德（Charles Heimbold）的信遭曝光。前者在信中表示：“如果希望我們繼續通過有利於你們行業的法律的話，我們就必須保持順暢的溝通。”後者則識趣地在2000年的競選中為共和黨提供了超過20萬美元的資金，並且要求百時美施貴寶公司的其他管理者及其家屬每人為喬治·布什捐贈1000美元。最後該公司總計為共和黨提供了200萬美元的資金。
藥企也不吝於撒錢收買FDA醫學專家。日前，美國頭號自然科學期刊《Science》披露，從2008年到2014年，在FDA的107位參與新藥審批的醫生中，66人在藥物審批後均獲得藥企的“贊助”（包括差旅費、諮詢費和研究補貼等）。收入最高的17名專家一共收到2600萬美元的“贊助”。而在16位FDA醫學審核員中，有11位事後辭職去了自己批准過產品的藥企。藥企甚至會直接干預FDA的官員任命（必須是親資本的人選）和業務開展（比如新藥上市審批超快，舊藥退市卻爆慢）。
2018年7月《Science》雜誌封面，可以說非常一針見血了
製藥資本在疏通關係上下足了血本，美國國會和政府以更利好的制度環境回饋製藥業資產階級。比如，美國政府禁止除製造商以外任何人從其他國家進口處方藥，降低FDA批准新藥上市的標準，甚至授權由製藥業贊助的私營公司來決定醫保是否應當為處方藥標籤之外的用途付費。
結果就是美國的藥價一直居高不下，藥企們躺著數錢。2001年，財富500強中的十家美國製藥公司的淨收益率，遙遙領先於名單上其他行業的美國公司，銷售利潤率達18.5%。即便2002年，美國宏觀經濟持續下滑，當年財富500強名單中的十家制藥公司的利潤總和（359億美元），比其他所有490家企業的利潤總和（337億美元）還要多。在2017年福布斯全球2000強中，藥企老大輝瑞的利潤率約為41%，而我們熟悉的蘋果公司接近22%，中石化是2%。
自由市場一點也不自由，有錢真的可以為所欲為。而千萬普通病人卻淪為了官商勾結屠刀下的替罪羔羊。
藥價居高不下，人民拒絕就範！
2018年初，美國各大製藥巨頭再次迎來漲價潮。與每年10%的速度上漲的藥價形成鮮明對比的，卻是無醫保人數的不斷增加。僅2017年，這一群體的人數就新增了320萬。在美國，如何支付那些動輒數百美元的保命藥物費用，成為美國病人、無醫保者以及老年人的難題。
越來越多人需要面對面包與藥物二選一的困境，“受害者”們開始進行各種形式的反抗。
那些想要活下去的美國病人像電影《我不是藥神》裡的患者一樣，不得不私自從國外購入標價更低的藥物。從1990年代開始，許多美國人組團專程去往加拿大購買廉價藥品。在那裡，藥價因受當地政府管控而遠低於美國。2003年的數據顯示，美國人從加拿大購藥的總金額達11億美元。
因為美國藥價昂貴而組團到加拿大買藥的美國老人。圖片來源：網絡
今天，通過網購、藥店代購從鄰國獲得廉價處方藥的美國人仍然不少。諷刺的是，這些藥物多數產自美國及歐洲的製藥公司，由FDA批准上市，但因為兩國的藥價差，美國病人們不得不費盡周折，冒著犯法的危險將藥物再次購買回國。
久而久之，深受天價藥之苦的美國民眾也形成了一股反對高價藥的社會力量。一些專門反對高價藥的團體不斷通過訴訟的方式來抵制藥企的種種罪行，處方藥獲得權訴訟組織（Prescription Access Litigation Project）就是其中一個，這個由幾十個消費者團體的聯合體對很多家制藥公司提起了訴訟，因為先靈葆雅公司在抗過敏藥開瑞坦的推廣中沒有說明該藥物通常只有50%的療效，“處方藥獲得權訴訟自制”曾領導幾個消費者聯盟控告該公司誤導消費者的行為。
在民眾越來越多地識破製藥公司的種種惡行之後，針對這些藥企的訴訟也越來越多，案由包括給醫生回扣、推廣藥物未經批准的用途、向公共醫療補助計劃遞交虛假的價格信息以及銷燬與調查有關的文件等等。
民眾抗議天價丙肝藥。圖片來源：財新網
另外，人民的利益訴求與一些州政府達成了共識。由於高昂的藥價不斷考驗著一些州政府的醫保支出能力，許多地方因此面臨預算緊張問題。於是，地方政府也做出了努力。比如2003年的7月始，斯普林菲爾德市市長邁克爾·奧巴諾曾集合了800名市府僱員自願組成一個團體，從加拿大購入處方藥，為個人與政府省下了不少錢。
一些立法者也不甘沉默。2018年初，在處方藥價格飆升的情況下，美國一些州提議從加拿大批量進口藥品。比如佛蒙特州立法者正在考慮立法建立一個機構，從加拿大批量購買流行的處方藥，然後分發給該州的藥店。猶他州，俄克拉荷馬州和西弗吉尼亞州提出了類似措施。
當然，極力想咬住美國市場這塊肥肉的製藥企業們不會坐視不理。美國的製藥商認為這些來自個體、民間團體以及地方官員的反抗將威脅到他們最大、利潤最高的美國市場，因而不斷通過遊說議員否決此類的提案。此前，2006年，醫療保險關於處方藥的福利計劃實施，它明文禁止政府在買藥的時候與製藥公司談判價格。該法案通過之後，製藥業的股票猛漲。
不得不承認，暴利的製藥企業已經成了一個強大的既得利益集團。從上個世紀80年代發展至今，放任自由的市場經濟將藥品的定價權交給了追逐高利潤市場的藥企，政府在其中的作用早已被逐漸邊緣化；保險公司、經銷商、醫生、藥劑師、醫院、病人等利益攸關方的關係愈發令人眼花繚亂，美國製藥公司和經銷商結成了利益共同體，而保險公司和藥店成了合作伙伴。
但同時，資本操控導致的用藥危機正在催生新的生產方式。2018年1月中旬，在非專利藥價格上浮及庫存短缺的雙重夾擊下，美國多家大型非盈利醫院集團宣佈計劃自建藥廠，生產廉價通用藥，走起了自產自銷的“0票制”。 這一計劃將由山間醫療集團、阿森松集團、三位一體醫療集團和SSM醫療集團以及美國退伍軍人醫療管理局醫療體系支持。這5家機構覆蓋超450家醫院，佔據美國醫院總數的10%。預計新成立的非盈利製藥企業將為醫院每年節省上億美元。可以想見這樣的嘗試困難重重，但這種公益性的醫藥生產方式仍然值得期待。
醫藥自由市場養肥了藥企，卻讓這個國家最為弱勢的普通百姓吞下苦果。讓救命藥從產權、生產到銷售的各個環節都擺脫唯利是圖的屬性，迴歸到它救死扶傷、治病救人的公共性，才是杜絕製藥業人血饅頭的根本辦法。
參考文獻：
1、北京商報：《藥價難降 “美國病人難優先”空口無憑》，2018年5月
2、獵才醫藥網：《史上銷售額超500億美元的20個藥，每一個都能讓你富可敵國》，2018年4月
3、科學網：《美國NIH七年1000億美元的經費對新藥研發的貢獻有多大？》，2018年2月
4、每日經濟新聞：《吃不起！天價藥到底怎麼來的？兩大主因揭秘》，2018年7月
5、瑪西亞·安吉爾：《製藥業的真相》，2006年4月
6、醫藥經濟報：《FDA的新藥審批標準被責疑》，2014年3月
7、科技日報：《推出調查報告：FDA新藥評審中暗藏利益勾連》，2018年7月
8、The Guardians：States consider bringing prescription drugs from Canada to US as costs soar，Mar 2018
9、世界新聞報：《為了省錢 美國人不遠千里跑到加拿大買藥》，2003年
美編：黃山
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