为进一步规范儿童19冠状病毒疾病（COVID-19）的诊断和治疗，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心、浙江大学院附属儿童医院专家组在第一版《儿童2019新型冠状病毒感染诊疗指南》的基础上，结合国家卫健委最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》及现有的儿童病例诊治经验和临床研究结果，采用国际病毒分类委员会和WHO的命名建议，形成《儿童19 冠状病毒疾病（COVID-19 ）诊疗指南（第二版）》。
诊断标准
疑似病例
有下列流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意两条可诊断。
1.流行病学史
①发病前2周内在武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
②发病前2周内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者；
③发病前2周内与己确诊或疑似COVID-19病例有密切接触史；
④有聚集发病：除此患儿外，周围还有其他发热或呼吸道症状患者，其中有疑似或确诊COVID-19病例；
⑤孕母有疑似或确诊COVID-19的新生儿。
2.临床表现
①发热、乏力、干咳，部分患儿可以无发热或低热；
②上述影像学表现；
③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
确诊病例
疑似病例符合下列病原学检测结果任意一条可确诊：
①咽拭子、痰液、粪便或血液等标本实时荧光PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性；
②上述标本病毒基因测序与已知的SARS-CoV-2高度同源；
③上述标本分离培养到SARS-CoV-2颗粒。
应加强本病早期识别的意识，临床上主要根据流行病学史和发热或呼吸道症状进行筛查并及时进行病原学检测，采取有效隔离措施和恰当治疗。即使常见呼吸道病原检测阳性，如有与COVID-19患者密切接触史，也建议及时进行SARS-CoV-2病原学检测。值得注意的是，具有流行病学依据的疑似病例，即使咽拭子实时荧光PCR检测SARS-CoV-2核酸阴性也不宜轻易排除诊断，应增加下呼吸道标本或重复上呼吸道标本核酸检测。
临床分型
1.轻型
仅表现为鼻塞、咽痛、发热等上呼吸道感染症状，病程短暂。部分患儿可无症状，仅发现咽拭子SARS-CoV-2核酸阳性。
2.普通型
可有发热、咳嗽、乏力、头痛或肌痛等症状，影像学有肺炎表现，但无以下重型或危重型相关表现和并发症。
3.重型
病情进展，出现以下情况之一者：呼吸明显增快（婴儿70次/min及以上，1岁以上患儿50次/min及以上）、有缺氧表现、意识障碍，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、惊厥、拒食或喂养困难，甚至有脱水征、出凝血功能障碍、心肌损害、胃肠道功能障碍、肝酶显著升高、横纹肌溶解综合征等。
4.危重型
病情快速进展，出现器官功能衰竭，符合下列任何一条者：
①需机械通气的呼吸衰竭：表现为急性呼吸窘迫综合征，以顽固性低氧血症为特征，用鼻导管或面罩吸氧等常规氧疗方法无法缓解；
②脓毒症休克：当循环、血液、消化、中枢、肝肾等肺外系统功能障碍时可能合并脓毒症和脓毒症休克；
③合并需ICU监护治疗的其他器官功能衰竭。
鉴别诊断
1.其他病毒性肺炎
SARSr-CoV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，出现发热、咳嗽、呼吸困难及间质性肺炎病灶等，白细胞总数多正常或减少，重型患儿淋巴细胞计数减少；均可能通过呼吸道或接触传播，并可有聚集发病的特点。临床特点与COVID-19相似。流行病学接触史在鉴别诊断中起重要作用，可通过实验室检查确诊。
2.细菌性肺炎
细菌性肺炎大多有高热和感染中毒症状，早期咳嗽可不明显，但肺部可有湿性哕音，胸部X线检查可见不同程度的片状密度增高影，血常规白细胞总数增加，中性粒细胞比例增加，CRP可有不同程度增高。非侵袭性肺炎则往往有明显咳嗽。相应的抗菌药物治疗有效。血液和深部痰液培养有助于细菌性肺炎诊断。
3.肺炎支原体肺炎
四季均可发病，也可在学校和托幼机构出现小流行，以年长儿童居多，婴幼儿也不少见。多以高热起病，逐渐出现咳嗽，肺部体征相对较少，胸部X线检查可呈现网状阴影、小斑片影、大片实变影等多种表现，血常规白细胞总数正常或减少，CRP可有不同程度增加。气道分泌物核酸检测、血清肺炎支原体IgM检测有助于鉴别诊断。
部分患儿以呕吐或腹泻为先发症状就诊，应与肠道感染等相鉴别。SARS-CoV-2也可与其他细菌或病毒出现混合感染，或出现二重感染，在鉴别诊断时应注意。
处理原则
➤强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗的“四早”原则。
➤一旦发现疑似病例，立即采取医学隔离。确诊病例收治定点医院。
➤轻型和普通型患儿大多不需要抗病毒治疗，尽量避免常规使用抗菌药物、糖皮质激素等。
➤重型和危重型患儿如需使用抗菌药物、糖皮质激素、支气管肺泡灌洗术、机械通气等应合理把握应用时机。血液净化和体外膜氧合器（ECMO）应严格掌握适应证。隔离观察或治疗期间密切监测患儿病情变化，通过多学科团队协作及时调整治疗方案。
1.医学隔离
疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
2.病情评估
治疗过程中须密切观察患儿的病情变化，定期监测生命体征、脉搏血氧饱和度（SpO2)等，及早识别重型和危重型病例。
重型患儿应卧床休息，加强支持治疗，保证充足热量。维持内环境稳定，除维持水电解质平衡外，可适当应用肠道微生态调节药物，维持肠道微生态平衡。年长患儿加强心理治疗。
4.呼吸支持
有缺氧表现者给予鼻导管或面罩吸氧。如患儿出现呼吸窘迫、鼻导管或面罩吸氧无效时，可使用加温湿化高流量鼻导管吸氧或无创通气如持续气道正压通气、无创高频通气等。如果仍无法改善，应进行气管插管机械通气，并采用保护性肺通气策略。必要时可尝试俯卧位通气。
目前尚无儿童使用的有效抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化，如雾化吸入干扰素α-2b注射剂：普通型每次10万~20万IU/kg，重型每次20万~40万IU/kg，2次/d，疗程5~7d；口服洛匹那韦/利托那韦片（200mg/50mg），体质量7~15 kg推荐剂量为12mg/3mg/kg，体质量超过15~40kg推荐剂量为10mg/2.5mg/kg，体质量40kg以上者按照成人剂量每次400m/100mg、2次/d，疗程为1～2周；或可加用利巴韦林静脉输注，每次10mg/kg（最大量500mg/次），2~3次/d。但以上药物的疗效和安全性尚有待观察研究，因此应特别注意药物的不良反应及药物之间的相互作用，根据病情，权衡利弊谨慎使用。
6.抗菌药物的使用
有继发细菌感染证据者及时应用抗菌药物治疗。
（1）糖皮质激素
须严格掌握适应证，以下情况可以考虑使用：
①患儿影像学表现进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合征；
②中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等严重并发症；
③脓毒症休克。多选择甲泼尼龙1~2mg•kg-1 •d-1，静脉注射3~5d，但不建议长疗程使用。
（2）静脉用丙种球蛋白
对于重型和危重型患儿可以考虑使用，但目前疗效不确定，推荐1.0g•kg-1•d-1连用2d，或者400mg•kg-1•d-1连用5d。
8.器官功能支持
如出现循环功能障碍，可在充分液体支持的基础上使用血管活性药物改善微循环。合并急性肾损伤者应当及时进行持续血液净化。注意脑功能监测，若患儿有颅高压和惊厥情况，须及时降颅压和止惊等对症处理。
支气管镜操作并不适用于所有患儿以及病程的任何阶段，并存在交叉感染的风险。应当严格掌握指征，有指征者应选择合适的治疗时机，并严格按规范操作。对有明显气道阻塞症状，影像学检查提示肺不张明显考虑有黏液栓、呼吸机治疗出现峰压明显升高、潮气量下降、氧合不好、保守治疗无效者可考虑应用。
10.血液净化
合并多器官衰竭（尤其是急性肾损伤），或容量超负荷及危及生命的水、电解质、酸碱失衡时，应考虑行持续血液净化治疗。治疗模式可采用连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析滤过或杂合模式等。若合并肝功能衰竭，可行血浆置换治疗。
11.ECMO
经药物、机械通气、血液净化等手段治疗无效，出现难以纠正的心肺功能衰竭时，可考虑应用ECMO治疗。
➤ECMO适应证：
①氧合指数(PaO2/FiO2)<50mmHg或氧指数>40持续6h以上，或严重呼吸性酸中毒（酸碱度<7.15）；
②机械通气时平均气道压高，或出现严重气漏等并发症；
③经常规治疗，循环功能不能改善，或者需要大量的血管活性药物才能维持基础血压，或者血乳酸浓度持续升高等情况。
➤ECMO禁忌证：
机械通气时间超过2周，或出现严重脑功能衰竭，或严重出血倾向时，禁用或慎用ECMO。
可根据病情特点、本地气候情况及患儿体质进行辩证施治。
解除隔离和出院标准
体温恢复正常3d以上，呼吸道症状明显好转，呼吸道SARS-CoV-2核酸检测连续两次阴性（采样时间间隔至少1d)，可考虑出院，并建议出院后居家隔离2周。
以上内容摘自：陈志敏,傅君芬,舒强.等.儿童19 冠状病毒疾病（COVID-19 ）诊疗指南 （第二版）.浙江大学学报（医学版）.2020.2
【以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】
閱讀更多 醫脈通呼吸科 的文章
