前言
採訪中日友好醫院呼吸與危重症醫學科肺癌病房的主診醫師楊萌醫生時，她剛結束一個從上午9點到下午3點的白班。6小時的工作緊張而充實，她需要完成查房、制定治療方案、修改醫囑，並組織完成交接班記錄。「我們是中日醫院第二批過來援助的，從正月初二來這裡一直到現在，我已經習慣了現在的工作環境和節奏……」楊萌醫生主要負責華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院中法新城院區C6東病區的重症病人，病房裡有50張床位。在這裡，每一個病人的情況她都必須掌握得十分精準。交談中，她介紹了一些很實用的團隊「協作模式」，同時也對如何重點觀察重症病人的情況分享了自己的寶貴經驗。
「武漢需要你，我在武漢等你，你敢來嗎？」
春節前大概1月10多號，我院呼吸中心就針對當時還稱為「不明原因的病毒性肺炎」的救治做過集中培訓，1月10日左右呼吸中心也徵集過醫師，要求1名副主任醫師/主任醫師加1名主治醫師組成小組， 說有可能要支援武漢的不明原因肺炎的救治工作，當時群裡讓大家報名，我在那次的動員會上就積極報名表示想參加，也做好了足夠的心理準備。
直到大年初一晚上，我和家人聚餐後開車回家的路上，發現我們呼吸中心的微信群一直不停地響。我把車子停在路邊，仔細一看，是曹彬副院長在群裡號召大家到武漢來。他說，<strong>「武漢需要你，我在武漢等你，你敢來嗎？」就是這樣的一句號召，一下子激發起了大家的熱血和鬥志，2小時之內組建了一支20人左右的醫療隊伍。
坐在來武漢的飛機上，我眼前浮現了17年前，自己還是一名住院醫在SARS一線的情形，很難想象我又會經歷一次疫情。在當前還沒有明確有效藥物的情況下，怎麼去迎接這場戰鬥，我並沒有十足的把握。回想SARS的經驗，我覺得最重要的還是做好個人防護，才能對病人開展救治。而且作為國家呼吸中心的一名呼吸與危重症醫學科的醫生，作為一名共產黨員，我有責任而且也必須和大家一起，全力以赴完成這次支援武漢的任務。想到身後有強大的國家呼吸中心做後盾，我的內心堅強並安靜下來。
王辰院士、曹彬副院長在中法新城院區對危重病人查房
這次是對我在「非典」積攢經驗的一種檢驗，我內心並不懼怕……
我們到了武漢之後立即接受了為時兩天多的感控方面的嚴格訓練和考核，周軍書記、王辰院士、曹彬副院長對我們提出了「零感染」的要求，當時其他委屬委管5家醫院，也都是一樣的要求和目標。進入同濟醫院中法新城院區之後，我們這6家醫院各自承擔一個病區開始收治病人。我很快就進入了狀態，同時也決心打好這場「持久戰」。
用轉運呼吸機帶危重病人去做CT
當我再次穿上這身防護服時，瞬間回想起了2003年的「非典」時期。那時，我剛剛30歲，小孩只有1歲。當時我也是中日醫院一名呼吸與危重症醫學科大夫，主要負責類似於現在的發熱門診。那一年的場景是：幾乎每天都會收到短信，說你收到的患者又進入搶救室了，或者再過一天，就又有消息說這個患者已經死亡了……所以後來回憶起當時的我，自己都認為內心真是很強大，因為回家還要面對一個正在哺乳期的孩子。當時我記得每天做得最多的3件事就是「勤洗手，戴口罩，開窗通風」。在「非典」形勢最嚴峻的時期我還是把孩子送走了，自己一個人投入工作就更加放得開，感覺是可以無所顧忌地去忙投入，只要做好自身的防護就可以了。所以，當時大概有3個月左右的時間我都在醫院裡，那3個月實際上對於我來說收穫了很多臨床上的經驗，包括處理突發事件的反應。這一次的支援任務，我認為是對我在「非典」時期積攢的經驗的一種檢驗和考驗。
一天工作結束後在清潔區摘下口罩，準備下班
現在連「尿不溼」都不用穿，出汗就排出去了……高效率的辦法是「近距離仔細觀察」
可儘管我做足了心理準備，第一天工作下來，還是難受極了。因為原來「非典」時穿的那身防護服是布的，現在這身防護服高級了，防護得很好，但更憋，穿上後整個人都喘不過氣。
第一次進病房我穿的是一種黃色的防護服，非常厚，整個人像被裝進了扎進口的塑料袋裡，胸悶憋氣，整個人就頭昏（包括我現在頭也是昏的），並且進去之後就發現記憶力比平時下降了，可能人在一種輕度的缺氧狀態，工作效率也下降。第一天下班晚上回到賓館，躺在床上，我就想，這樣的效率怎麼行呢？一進病房自己都發暈了，還怎麼去看病人？假如大家穿著防護服都不會看病人了，那又怎麼能夠結束這場戰鬥？後來，我就強迫自己慢慢去習慣，心裡對自己說「要放慢步伐，什麼動作都要放慢，頭腦要保持清晰」。
第二天我再進病房的時候調整好狀態，就覺得很輕鬆了。穿著全套的防護設備，我依然要做個臨床大夫。比如：一如尋常地到病人床邊通過仔細觀察生命體徵，詢問病史，查體等等，踏下心做臨床觀察就有助於讓我發現那些由於容量不足出現低血容量休克的病人，通過補足液體就可以糾正血壓而避免盲目使用血管活性藥物；再比如：哪些病人既往有高血壓、心臟病病史，就事先想到他後續可能要出現心衰，而合理控制出入量。勤於觀察，例如看看病人的下肢或身體低垂部位有沒有水腫，聊兩句天后，病人有沒有出現呼吸困難的表現，這些細枝末節的地方，都有助於判斷病情及治療效果。但如果我們只是遠遠地站著望著，肯定是看不清楚病情的。
對重症患者的近距離觀察，還包括時刻注意監測的各種參數，以及化驗檢查，觀察患者有沒有往從重症往危重症發展的可能性。因為新冠病毒肺炎病因是新型冠狀病毒感染，激活了機體的免疫細胞，免疫細胞要來清除病毒，但有可能會造成過度免疫，也就是我們常說的「炎症風暴」，「炎症風暴」就會帶來正常組織的過度損傷，嚴重可以導致多臟器衰竭。我們要爭取把這些病人儘早識別出來，就可以把機械通氣或高級支持治療手段的「端口前移」，這樣就有可能降低病死率。
我的工作中有一項很重要的內容就是觀察和識別重症患者的情況有無異常，關於重症患者的化驗檢查我建議大家要更加關注「炎症因子」，例如白介素6、白介素2、鐵蛋白、CRP等這些因子，關注患者的凝血系統如D二聚體、纖維蛋白原以及血常規的淋巴細胞絕對值，還要關注患者的心臟方面的指標比如NT-proBNP、肌鈣蛋白、肌紅蛋白，可能這些都會反映出是否心臟受損。
對於重症患者每天還要翻護理記錄，主要看患者的生命體徵、出入量，包括他的進食情況。呼吸與危重症醫學科的大夫還要關注患者的呼吸頻率、呼吸運動方式、氧療條件、氧合指數等等。如果有一絲異樣都要思考到底是否存在原發病加重或出現合併症或併發症的情況，比如病毒性肺炎合併細菌或真菌感染，心衰，膿毒症導致多臟器功能衰竭等等。尤其是重症患者病情在10-14天可能出現波動，這些都要每天到病人床邊去密切觀察，一點都不能疏忽。
楊萌醫生和中日醫院急診科姚堯大夫一起查房
這些天，隨著逐漸越來越高效率的工作狀態，我每天幾乎是一進病房就馬不停蹄地幹活，每天都會出一身大汗。我開玩笑地跟身邊同事說，「現在可以連『尿不溼』都不用穿了，因為出汗都已經排出去了，脫下防護服覺得一身輕。」其實大家現在也都一樣，都習慣了這種節奏，而且我們上白班的醫生基本中午都不吃飯，直接從早上到下午三點，中午飯都挪到晚飯一起吃。
充滿活力的中日人走在上班路上
新冠病毒肺炎過程較為遷延，進食少易出現低鉀血癥、低蛋白血癥，我們主張進行「腸外/腸內營養」支持
武漢這次給我的最深感受就是病人多，遠超出我的想象。而且病人的肺炎病程都偏長，或者說比較遷延，非典的患者可能是急劇進展，而這次肺炎的患者可能有的人症狀有減輕，有的會加重。我們的一個重症患者是一位老奶奶，收治入院的時候血壓低，詳細詢問病史後發現她一天只能吃200毫升的粥，尿量只有三四百毫升左右，血壓只有80/50mmHg左右。我們每天補2500毫升液體後她的血壓逐漸上升到了140/90mmHg左右，精神狀態也有所好轉，人明顯有力氣了……其實臨床中像這樣的情況很多，這使我們注意到了患者的營養狀況，許多患者增加營養後很利於恢復。
我們還需要關注患者「血鉀」的情況，比如有些重症病人前期用過激素或目前正在使用激素，常常會存在低鉀血癥的情況；還有些重症病人本身有合併症，例如糖尿病。 糖尿病患者如果感染新冠病毒，就會出現胰島素抵抗，致使血糖升高，我們就會用胰島素，但用胰島素後病人也會出現低鉀血癥。低鉀血癥會造成內環境紊亂，存在代謝性鹼中毒……針對這些臨床現象我們進行觀察後有一些總結：新冠病毒肺炎對消化道的影響比較重，大部分病人都存在食慾差、進食少、腹瀉的現象，這就會導致出現比如低鉀血癥、低蛋白血癥的情況。需要進行腸道菌群的調節和補鉀治療來支持，腹瀉嚴重的患者還需要短期的胃腸外營養。一部分病人如果能夠耐受腸內營養的，也主張用腸內營養。由於通常醫院的腸內營養劑口感不太好，如果有條件的家庭可以讓家裡人買「安素」給病人送來。
這些天多虧團隊協作無縫對接，我們每次交班都會「劃重點」……曹彬副院長1個月瘦了10多斤
這些天，我認為我們能高效地運轉起來多虧了整個團隊的協作，不管是醫生還是護士工作量都不小。但我們通常在進病房之前就會把所有患者的情況都再「過一遍」，以前基本上靠翻病歷的數據，現在基本上都記在腦子裡。
在協作方面如果說談到一些經驗分享的話，就是交班記錄非常重要。我們都用Excel表的方式總結，每次交班都會「劃重點」，標註出哪些是危重病人，哪些是病情有變化的病人。因為病人的特點可以從一個相對平穩的狀態突然間向重症、危重症發展，除了炎症風暴可能造成多臟器損害，還有可能影響凝血和纖溶系統，出現出血和肺栓塞。所以發生變化的時間可能比較快，前一個班的大夫就需要多與下一班的大夫充分溝通，包括一起思考分析疑難問題。
中日醫院目前派來駐紮的醫療隊當中，除了呼吸與危重症醫學科的醫師，還有其他各科室的醫師，所以我們可以充分地圍繞病人的各種問題進行討論，類似於每天一次的多學科討論，今天我們醫院駐方艙醫院的心內科專業任景怡大夫還來我們病房來會診，因為存在病毒性心肌炎的可能。這些溝通都能夠增進學科間的交流，提高醫生的自身修養。還有就是充分利用手中的步話機、通訊設備，從隔離病房內實時傳送每一個病人的情況，與外邊的大夫一起協商最佳治療方案，可以說是裡應外合，協同作戰。
用步話機和汙染區進行溝通病人情況
現在這樣的方式也是各大醫院不約而同採用的，我們需要做的就是爭分奪秒地利用好每一分鐘的在隔離區內的時間，因為我們的防護口罩每戴一次就只能是4個小時以內，要做到「零感染」也必須按要求進行更換。現在我們基本上能做到
3個小時以內可以出去一次，也就是說在這3小時以內，要基本上把需要觀察的病人全部觀察到位，做好梳理總結，並在隔離區裡與病人的責任護士進行充分溝通對接。我們現在的護士也是中日醫院帶來的護理團隊，同時她們也將中日醫院的護理模式帶到這裡來，在護理方面對我們的工作也非常有利。
在工作中如果你要問我有多辛苦，我真不敢說自己是最辛苦的。那天，有同事告訴我說忙了這些天都瘦了多少斤，我自己回去也稱了一下，我瘦了4斤。前幾天在病例討論會上，曹彬副院長說這1個多月時間瘦了10多斤……還有我們的詹慶元主任、段軍主任，他們都每天奔波在一線忙碌，飯都顧不上吃。周軍書記、團委書記、醫務處張老師、感控郭老師，他們也是奔波於中法院區、方艙醫院，做好後勤支持和感控工作，保障我們在一線的醫生護士的身體健康也關注心理健康。領導都在帶頭往前衝，我們也決不會拖隊伍後腿掉鏈子，這場「持久戰」我們誰也不會有半分懈氣，一定堅持到最後，迎接勝利。讓我們、讓武漢讓全國人民能摘下口罩，暢快呼吸的那一天不會太遠了，或許我們會在珞珈山的櫻海中不期而遇……
我們第一個病人於2月12日出院
專家介紹
楊萌
副主任醫師，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科肺癌病房主診醫師。日本金澤醫科大學研修，日本千葉大學附屬病院胸外科進修。北京腫瘤學會肺癌專業委員會委員，中國醫藥教育協會腫瘤化學治療專業委員會委員，北京醫學獎勵基金會肺癌青委會委員，北京醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員，北京腫瘤防治研究會內鏡分委會委員。
* 特別鳴謝：拜耳（中國）對本欄目的大力支持
本文完
採寫編輯：冬雪凝；今日頭條排版：Jerry
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