2020-02-17 20:42:00 呼吸界

前言

采访中日友好医院呼吸与危重症医学科肺癌病房的主诊医师杨萌医生时，她刚结束一个从上午9点到下午3点的白班。6小时的工作紧张而充实，她需要完成查房、制定治疗方案、修改医嘱，并组织完成交接班记录。「我们是中日医院第二批过来援助的，从正月初二来这里一直到现在，我已经习惯了现在的工作环境和节奏……」杨萌医生主要负责华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区C6东病区的重症病人，病房里有50张床位。在这里，每一个病人的情况她都必须掌握得十分精准。交谈中，她介绍了一些很实用的团队「协作模式」，同时也对如何重点观察重症病人的情况分享了自己的宝贵经验。

「武汉需要你，我在武汉等你，你敢来吗？」

春节前大概1月10多号，我院呼吸中心就针对当时还称为「不明原因的病毒性肺炎」的救治做过集中培训，1月10日左右呼吸中心也征集过医师，要求1名副主任医师/主任医师加1名主治医师组成小组，

说有可能要支援武汉的不明原因肺炎的救治工作，当时群里让大家报名，我在那次的动员会上就积极报名表示想参加，也做好了足够的心理准备。

直到大年初一晚上，我和家人聚餐后开车回家的路上，发现我们呼吸中心的微信群一直不停地响。我把车子停在路边，仔细一看，是曹彬副院长在群里号召大家到武汉来。他说，<strong>「武汉需要你，我在武汉等你，你敢来吗？」就是这样的一句号召，一下子激发起了大家的热血和斗志，2小时之内组建了一支20人左右的医疗队伍。

坐在来武汉的飞机上，我眼前浮现了17年前，自己还是一名住院医在SARS一线的情形，很难想象我又会经历一次疫情。在当前还没有明确有效药物的情况下，怎么去迎接这场战斗，我并没有十足的把握。回想SARS的经验，我觉得最重要的还是做好个人防护，才能对病人开展救治。而且作为国家呼吸中心的一名呼吸与危重症医学科的医生，作为一名共产党员，我有责任而且也必须和大家一起，全力以赴完成这次支援武汉的任务。想到身后有强大的国家呼吸中心做后盾，我的内心坚强并安静下来。

王辰院士、曹彬副院长在中法新城院区对危重病人查房

这次是对我在「非典」积攒经验的一种检验，我内心并不惧怕……

我们到了武汉之后立即接受了为时两天多的感控方面的严格训练和考核，周军书记、王辰院士、曹彬副院长对我们提出了「零感染」的要求，当时其他委属委管5家医院，也都是一样的要求和目标。进入同济医院中法新城院区之后，我们这6家医院各自承担一个病区开始收治病人。我很快就进入了状态，同时也决心打好这场「持久战」。

用转运呼吸机带危重病人去做CT

当我再次穿上这身防护服时，瞬间回想起了2003年的「非典」时期。那时，我刚刚30岁，小孩只有1岁。当时我也是中日医院一名呼吸与危重症医学科大夫，主要负责类似于现在的发热门诊。那一年的场景是：几乎每天都会收到短信，说你收到的患者又进入抢救室了，或者再过一天，就又有消息说这个患者已经死亡了……所以后来回忆起当时的我，自己都认为内心真是很强大，因为回家还要面对一个正在哺乳期的孩子。当时我记得每天做得最多的3件事就是「勤洗手，戴口罩，开窗通风」。在「非典」形势最严峻的时期我还是把孩子送走了，自己一个人投入工作就更加放得开，感觉是可以无所顾忌地去忙投入，只要做好自身的防护就可以了。所以，当时大概有3个月左右的时间我都在医院里，那3个月实际上对于我来说收获了很多临床上的经验，包括处理突发事件的反应。这一次的支援任务，我认为是对我在「非典」时期积攒的经验的一种检验和考验。

一天工作结束后在清洁区摘下口罩，准备下班

现在连「尿不湿」都不用穿，出汗就排出去了……高效率的办法是「近距离仔细观察」

可尽管我做足了心理准备，第一天工作下来，还是难受极了。因为原来「非典」时穿的那身防护服是布的，现在这身防护服高级了，防护得很好，但更憋，穿上后整个人都喘不过气。

第一次进病房我穿的是一种黄色的防护服，非常厚，整个人像被装进了扎进口的塑料袋里，胸闷憋气，整个人就头昏（包括我现在头也是昏的），并且进去之后就发现记忆力比平时下降了，可能人在一种轻度的缺氧状态，工作效率也下降。

第一天下班晚上回到宾馆，躺在床上，我就想，这样的效率怎么行呢？一进病房自己都发晕了，还怎么去看病人？假如大家穿着防护服都不会看病人了，那又怎么能够结束这场战斗？后来，我就强迫自己慢慢去习惯，心里对自己说「要放慢步伐，什么动作都要放慢，头脑要保持清晰」。

第二天我再进病房的时候调整好状态，就觉得很轻松了。穿着全套的防护设备，我依然要做个临床大夫。比如：一如寻常地到病人床边通过仔细观察生命体征，询问病史，查体等等，踏下心做临床观察就有助于让我发现那些由于容量不足出现低血容量休克的病人，通过补足液体就可以纠正血压而避免盲目使用血管活性药物；再比如：哪些病人既往有高血压、心脏病病史，就事先想到他后续可能要出现心衰，而合理控制出入量。勤于观察，例如看看病人的下肢或身体低垂部位有没有水肿，聊两句天后，病人有没有出现呼吸困难的表现，这些细枝末节的地方，都有助于判断病情及治疗效果。但如果我们只是远远地站着望着，肯定是看不清楚病情的。

对重症患者的近距离观察，还包括时刻注意监测的各种参数，以及化验检查，观察患者有没有往从重症往危重症发展的可能性。因为新冠病毒肺炎病因是新型冠状病毒感染，激活了机体的免疫细胞，免疫细胞要来清除病毒，但有可能会造成过度免疫，也就是我们常说的「炎症风暴」，「炎症风暴」就会带来正常组织的过度损伤，严重可以导致多脏器衰竭。我们要争取把这些病人尽早识别出来，就可以把机械通气或高级支持治疗手段的「端口前移」，这样就有可能降低病死率。

我的工作中有一项很重要的内容就是观察和识别重症患者的情况有无异常，关于重症患者的化验检查我建议大家要更加关注「炎症因子」，例如白介素6、白介素2、铁蛋白、CRP等这些因子，关注患者的凝血系统如D二聚体、纤维蛋白原以及血常规的淋巴细胞绝对值，还要关注患者的心脏方面的指标比如NT-proBNP、肌钙蛋白、肌红蛋白，可能这些都会反映出是否心脏受损。

对于重症患者每天还要翻护理记录，主要看患者的生命体征、出入量，包括他的进食情况。呼吸与危重症医学科的大夫还要关注患者的呼吸频率、呼吸运动方式、氧疗条件、氧合指数等等。如果有一丝异样都要思考到底是否存在原发病加重或出现合并症或并发症的情况，比如病毒性肺炎合并细菌或真菌感染，心衰，脓毒症导致多脏器功能衰竭等等。尤其是重症患者病情在10-14天可能出现波动，这些都要每天到病人床边去密切观察，一点都不能疏忽。

杨萌医生和中日医院急诊科姚尧大夫一起查房

这些天，随着逐渐越来越高效率的工作状态，我每天几乎是一进病房就马不停蹄地干活，每天都会出一身大汗。我开玩笑地跟身边同事说，「现在可以连『尿不湿』都不用穿了，因为出汗都已经排出去了，脱下防护服觉得一身轻。」其实大家现在也都一样，都习惯了这种节奏，而且我们上白班的医生基本中午都不吃饭，直接从早上到下午三点，中午饭都挪到晚饭一起吃。

充满活力的中日人走在上班路上

新冠病毒肺炎过程较为迁延，进食少易出现低钾血症、低蛋白血症，我们主张进行「肠外/肠内营养」支持

武汉这次给我的最深感受就是病人多，远超出我的想象。而且病人的肺炎病程都偏长，或者说比较迁延，非典的患者可能是急剧进展，而这次肺炎的患者可能有的人症状有减轻，有的会加重。我们的一个重症患者是一位老奶奶，收治入院的时候血压低，详细询问病史后发现她一天只能吃200毫升的粥，尿量只有三四百毫升左右，血压只有80/50mmHg左右。我们每天补2500毫升液体后她的血压逐渐上升到了140/90mmHg左右，精神状态也有所好转，人明显有力气了……其实临床中像这样的情况很多，这使我们注意到了患者的营养状况，许多患者增加营养后很利于恢复。

我们还需要关注患者「血钾」的情况，比如有些重症病人前期用过激素或目前正在使用激素，常常会存在低钾血症的情况；还有些重症病人本身有合并症，例如糖尿病。

糖尿病患者如果感染新冠病毒，就会出现胰岛素抵抗，致使血糖升高，我们就会用胰岛素，但用胰岛素后病人也会出现低钾血症。低钾血症会造成内环境紊乱，存在代谢性碱中毒……针对这些临床现象我们进行观察后有一些总结：新冠病毒肺炎对消化道的影响比较重，大部分病人都存在食欲差、进食少、腹泻的现象，这就会导致出现比如低钾血症、低蛋白血症的情况。需要进行肠道菌群的调节和补钾治疗来支持，腹泻严重的患者还需要短期的胃肠外营养。一部分病人如果能够耐受肠内营养的，也主张用肠内营养。由于通常医院的肠内营养剂口感不太好，如果有条件的家庭可以让家里人买「安素」给病人送来。

这些天多亏团队协作无缝对接，我们每次交班都会「划重点」……曹彬副院长1个月瘦了10多斤

这些天，我认为我们能高效地运转起来多亏了整个团队的协作，不管是医生还是护士工作量都不小。但我们通常在进病房之前就会把所有患者的情况都再「过一遍」，以前基本上靠翻病历的数据，现在基本上都记在脑子里。

在协作方面如果说谈到一些经验分享的话，就是交班记录非常重要。我们都用Excel表的方式总结，每次交班都会「划重点」，标注出哪些是危重病人，哪些是病情有变化的病人。因为病人的特点可以从一个相对平稳的状态突然间向重症、危重症发展，除了炎症风暴可能造成多脏器损害，还有可能影响凝血和纤溶系统，出现出血和肺栓塞。所以发生变化的时间可能比较快，前一个班的大夫就需要多与下一班的大夫充分沟通，包括一起思考分析疑难问题。

中日医院目前派来驻扎的医疗队当中，除了呼吸与危重症医学科的医师，还有其他各科室的医师，所以我们可以充分地围绕病人的各种问题进行讨论，类似于每天一次的多学科讨论，今天我们医院驻方舱医院的心内科专业任景怡大夫还来我们病房来会诊，因为存在病毒性心肌炎的可能。这些沟通都能够增进学科间的交流，提高医生的自身修养。还有就是充分利用手中的步话机、通讯设备，从隔离病房内实时传送每一个病人的情况，与外边的大夫一起协商最佳治疗方案，可以说是里应外合，协同作战。

用步话机和污染区进行沟通病人情况

现在这样的方式也是各大医院不约而同采用的，我们需要做的就是争分夺秒地利用好每一分钟的在隔离区内的时间，因为我们的防护口罩每戴一次就只能是4个小时以内，要做到「零感染」也必须按要求进行更换。现在我们基本上能做到

3个小时以内可以出去一次，也就是说在这3小时以内，要基本上把需要观察的病人全部观察到位，做好梳理总结，并在隔离区里与病人的责任护士进行充分沟通对接。我们现在的护士也是中日医院带来的护理团队，同时她们也将中日医院的护理模式带到这里来，在护理方面对我们的工作也非常有利。

在工作中如果你要问我有多辛苦，我真不敢说自己是最辛苦的。那天，有同事告诉我说忙了这些天都瘦了多少斤，我自己回去也称了一下，我瘦了4斤。前几天在病例讨论会上，曹彬副院长说这1个多月时间瘦了10多斤……还有我们的詹庆元主任、段军主任，他们都每天奔波在一线忙碌，饭都顾不上吃。周军书记、团委书记、医务处张老师、感控郭老师，他们也是奔波于中法院区、方舱医院，做好后勤支持和感控工作，保障我们在一线的医生护士的身体健康也关注心理健康。领导都在带头往前冲，我们也决不会拖队伍后腿掉链子，这场「持久战」我们谁也不会有半分懈气，一定坚持到最后，迎接胜利。让我们、让武汉让全国人民能摘下口罩，畅快呼吸的那一天不会太远了，或许我们会在珞珈山的樱海中不期而遇……