神经指南：中国卒中吞咽障碍与营养管理手册

卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。

尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。

1：吞咽功能生理与病理生理

1.1 吞咽活动的神经控制

吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：

（1）传入神经

（2）吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。

（3）传出神经：包括第Ⅴ、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。

1.2 吞咽生理

吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。

1.2.1 口阶段

口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。

1.2.2 咽阶段

咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。咽阶段的起始标志着吞咽反射的开始，并且“无折返”，也就是说，这是吞咽的非自主阶段，即一旦开始，必须完成，个体无法在吞咽过程中随时终止。在这个阶段，食团“强行进入”咽，并向下传送，直到进入食管。如果是液体食物，则咽阶段紧随口阶段，如果是固体食物，则食物可聚集在口咽部5-10s之后方进入咽阶段。

1.3 吞咽障碍的病理生理

1.3.1 吞咽皮质损伤后的表现

吞咽皮质异常通常导致吞咽启动不能，启动咽吞咽时的犹豫表现，电视透视检查发现皮质损伤引起的吞咽问题可以表现为吞咽反射启动的延迟。

1.3.2 皮质延髓束损伤后的表现

有学者认为皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，即主动吞咽启动不能，尽管这时反射性吞咽尚存在。另外皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位中枢对其的抑制作用，表现出低位中枢的去抑制作用，例如环咽肌出现高反应性，表现为环咽肌放松不能。

1.3.3 延髓吞咽中枢损伤后的表现

如果双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反射消失，即不能完成吞咽动作。由于每侧延髓吞咽中枢都可以控制或协调吞咽的咽阶段及食管阶段，所以如果切除动物一侧的吞咽中枢，则导致同侧的咽吞咽消失。如果单侧延髓吞咽中枢损伤，应该仅损伤一侧的咽喉肌，从理论上讲导致吞咽障碍应该不是非常严重，但是急性单侧延髓中枢损伤，导致其与对侧的中枢联系中断时，作为一个整体的中枢模式发生器就丧失了功能，双侧咽肌瘫痪，咽阶段延长。以后随着时间的推移，同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用，使吞咽功能有所改善。

2：吞咽障碍的定义

吞咽障碍指吞咽活动的异常，是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍

（1）口阶段功能异常：表现口阶段的器官功能异常，例如唇、颊、舌、软腭等功能异常，可造成咀嚼障碍、食团形成异常、吞咽启动困难等。口腔内任何部位的感觉减退或丧失都可能影响口腔对食物的控制，不能将食物放置在适当的位置进行处理。

（2）咽阶段功能异常

（3）食管上括约肌功能异常：食管上括约肌功能异常也是吞咽障碍的一个重要原因。临床上卒中患者最常见的环咽肌功能异常包括顺应性降低造成的打开不能或不全，喉上提无力导致环咽肌打开不能或不全。

3：卒中后吞咽障碍的流行病学特征

相关研究数据显示，50%-67%的卒中患者有吞咽障碍，40%的患者发生误吸性肺炎。误吸性肺炎的30d死亡率为21%-30%。吞咽障碍是卒中后肺炎的主要危险因素，吞咽障碍患者误吸发生率超过40%。卒中后吞咽障碍和误吸可引起多种并发症，包括肺炎、营养障碍、脱水、体重减轻及生活质量的下降等。临床上，卒中后吞咽障碍的转归呈现巨大的异质性，多数患者可以在短时期内恢复，但也有些患者长期遗留吞咽障碍。

4：卒中后吞咽障碍的常见临床表现

将卒中后吞咽障碍常见的临床症状和体征按照发生时期分为：

（1）口期吞咽障碍的表现：分次吞咽，仰头吞咽，流涎，进食时食物从口角漏出，口腔控制食物、液体和唾液的能力降低。

（2）咽期吞咽障碍的表现：饮水呛咳、进食呛咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓动作、唾液在口咽部聚集、低头吞咽、无效吞咽、重复吞咽、发声困难、自主咳嗽异常、咽下困难、吞咽后声音改变等。

（3）口期及咽期障碍均可出现的表现：进餐时间延长、一口量减小、吞咽延迟、构音障碍、吞咽启动不能等。

（4）其他表现：卒中后出现发热、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰较前增多；反复发生肺炎；不明原因的体重减轻、皮肤损害或褥疮、意识模糊等；营养不良、脱水。

5：卒中后吞咽障碍的常见并发症

5.1 误吸和肺炎

误吸是吞咽障碍最常见且最需要处理的并发症。食物或水、口腔内分泌物等误吸入气管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理过程。卒中吞咽障碍引发的误吸和肺炎在合并喂养依赖、龋齿、管饲、吸烟等因素时更易发生。

5.2 营养障碍和脱水

因进食困难、进食量减少等原因，机体所需的能量、液体、营养元素等得不到满足，出现消瘦、体重下降、水电解质紊乱等，婴儿可引起发育停滞，甚至因营养不良导致死亡。脱水可导致患者意识障碍程度加深、发热、电解质紊乱等。

5.3 心理与社会交往障碍

因为不能经口进食及需要管饲等原因，患者不能参与正常社交活动，容易产生抑郁、社交隔离等心理障碍。对于儿童可以出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。

6：卒中后吞咽障碍的临床管理

吞咽障碍的管理是多学科共同参与的临床管理过程，其中核心包括筛查、评价和治疗3个部分。国际上多个指南指出：卒中患者吞咽管理应该遵循这3个步骤。首先，通过筛查初步确定能经口进食的患者（通过筛查），以及存在或可能存在吞咽障碍的患者（未通过筛查）。然后，对于没有通过筛查的患者将由专业人员进一步进行吞咽功能的评估（包括临床床旁评估和仪器评估），以明确有无吞咽障碍及其程度、类型，了解吞咽障碍的病理生理基础，制订治疗计划和策略。最后，对吞咽障碍进行治疗，促进吞咽功能恢复，减少并发症，改善卒中结局。

6.1 多学科管理团队建设

吞咽障碍的管理团队应包括：语言治疗师或专业人员、临床医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、放射科医师、营养师、社会工作者、心理治疗师、口腔科医师、家属或照护者、厨师等。语言治疗师或专业人员为核心成员。

（1）语言治疗师：负责患者吞咽功能的临床床旁评估；在团队其他成员的帮助下制订吞咽障碍管理的计划；完成放射学和纤维光学内镜的吞咽评估并对结果进行分析和解释。

（3）护士：执行和护理由语言治疗师及多学科团队做出的吞咽计划；监测并记录肺部的情况并每日监测体温；记录每日患者进食的量。

（4）作业治疗师：评估手到口的模式，评估是否需要辅助器具来提高患者自己进食的能力；制订计划来促进患者的坐位平衡和耐受能力，保证患者能坐在椅子上足够时间完成进餐。

（6）放射科医师：操作电视透视吞咽功能评估；与语言治疗师一起对电视透视检查结果进行解释；根据检查结果同语言治疗师一起为医师提出治疗建议。

（7）营养师：保证患者的食物能达到语言治疗师所制订的食物和液体的黏度，保证充分的营养及水分的摄入；与语言治疗师保持密切联系，对患者的饮食做必要的调整，无论是内容上还是食物的形态上。

（8）社会工作者：作为患者与多学科团队之间的联络者，并与患者的家庭保持联系；同患者及家庭成员商议，促进为患者做出的方便患者行动的家居设计方面的改造。

（9）心理治疗师：负责患者心理评价，心理支持与康复。对于严重焦虑抑郁的患者，防范自杀自伤风险。

（10）口腔科医师：检查患者口腔情况，适当补充义齿等治疗，尽量保证患者的咀嚼功能。

（11）家属或照护者：了解患者吞咽障碍的主要表现，能根据语言治疗师的要求进行喂食、吞咽提醒和帮助。

（12）厨师：应该了解患者的有关情况，接受培训并能够做出合适黏度的食物，包含营养师建议的各种营养成分。

6.2 吞咽障碍的筛查

吞咽障碍的筛查是一种通过辨认口咽吞咽障碍的临床体征，发现存在吞咽障碍风险患者的简单评估手段。目的是确定患者的吞咽功能是否存异常，如果认为患者可能存在吞咽障碍，则需要一个详细的全面评估。医护人员接受关于筛查工具的培训后可完成筛查。筛查方法应该是非侵入性的，简单可行，适用于临床环境且应该进行过信度和效度的验证。

6.2.1 筛查目的

吞咽障碍的临床筛查是一项通过或失败的方法，旨在发现那些可能存在吞咽障碍的患者，并请专业人员进行全面吞咽评估或请其他专业人员进行相应的医疗服务。

6.2.2 筛查时间

目前国际上尚未对吞咽障碍临床筛查的时间做出明确规定。

6.2.3 筛查人员

卒中后吞咽障碍的临床筛查可以由受过专业培训的护士、语言治疗师、作业治疗师、物理治疗师或神经科临床医师进行。普遍认为，护士在早期识别吞咽障碍患者中起到至关重要的作用，故通常由护士完成筛查。

6.2.4 筛查工具

筛查工具通常要求简单、准确、可靠、安全、经济及具有高敏感性和高特异性。目前，国际上关于吞咽障碍筛查方法尚没有公认的、统一的标准。通常筛查工具是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成，根据该工具，操作人员在短时间内对患者进行初步筛查。筛查工具应该进行过信度和效度的研究，具有较高的敏感度、特异度是较好工具的特点。目前文献报道的筛查工具有几十种。常见筛查工具如：3盎司饮水试验（3-ounce water swallowing test）、苏格兰学院间指南协作组推荐的筛查方法、急性卒中吞咽障碍筛查（acute stroke dysphagia screen）、多伦多床旁-吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）、Burke吞咽障碍筛查试验（Burke dysphagia screening test）、洼田饮水试验等，均具有较好的评定者间信度和预测效度，可用于临床吞咽功能障碍的筛查。

6.2.5 筛查结果

分为通过和未通过。

6.3 吞咽功能的评估

吞咽障碍的评估应在筛查结果异常之后24h内尽快进行，是临床进一步干预决策制订的基础。吞咽障碍的评估包括“床旁评估”和“仪器评估”两个部分。如果语言治疗师或者专业人员认为不需要进行仪器评估，则评估可只包括床旁评估。床旁评估是语言治疗师或专业人员通过“询问吞咽病史”“标准口面检查”“试验性吞咽”3个步骤来判断患者是否存在吞咽障碍及其严重程度、鉴别出需要进一步仪器评估的患者及制订治疗计划。试验性吞咽通常使用“稀液体”“布丁状半固体”“固体”的3种黏度的食物来检测吞咽功能。如果语言治疗师或专业人员认为需要进一步采用仪器评估才能明确吞咽障碍相关的解剖和病理生理学信息，则可进行仪器评估。根据评估结果，语言治疗师制订干预策略。

6.3.1 评估目的

包括：①明确吞咽障碍是否存在；②评估吞咽障碍严重程度及病理生理改变，尤其是确定患者有无误吸的危险；③是否需要进一步仪器评估；④根据评估结果制订治疗策略和计划。

6.3.2 评估时间

临床上吞咽筛查一旦确定患者存在吞咽障碍或误吸，需要尽快进行临床评价以确定吞咽的病理生理过程，以及为进一步吞咽障碍管理提供依据。通常认为在接到会诊通知24h内完成。

6.3.3 评估人员

吞咽评估应由培训后的专业人员进行，例如语言治疗师或经培训过的专业人员。

6.3.4 评估方法

（1）床旁评估：目前尚缺乏统一、标准的临床床旁评估方法。通常床旁评估应该包括：①吞咽障碍的相关主诉；②全面口面检查：吞咽器官的感觉、运动、反射等的相关体格检查；③试验性吞咽评估：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、糊状食物、固体这3种黏度的食物，从而观察吞咽过程，评价吞咽障碍的特征。目前常用的临床评估量表有：容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallowing test，V-VST）、Gugging吞咽筛查（Gugging swallowing screen，GUSS）、Logemann改良的临床床旁评估（clinical bedside assessment，CBA）操作等（表1）。由于临床床旁评估存在局限性，必要时采用仪器评估进一步明确诊断。

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（2）仪器评估：仪器评估最常用的包括电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和纤维内镜吞咽功能检查（fibrioptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）。两种方法都是通过观察吞咽器官的结构、试验性吞咽过程中病理生理改变来明确吞咽功能的改变、为制订治疗策略提供依据，并监测治疗的效果。这两种评价方法可以为临床医师提供吞咽障碍的可视化信息、定量误吸评价信息及吞咽障碍的病因信息等，这些评价信息有利于制订个体化的吞咽康复方案。临床医师可根据具体实际情况评价检查方法的风险和获益。通常是评估人给出评估报告。也可以根据评估结果给出某种量表结果。由于现阶段国内不同地区的医疗水平及设备存在差异，具备评估仪器的医院有限，因此，吞咽功能仪器评估在临床实践应用中尚存在局限性。

VFSS也称为修正的吞钡试验（modified barium swallow，MBS），可以动态、全面地评估口、咽和食管上部的吞咽功能，明确患者是否存在误吸及其原因，是吞咽障碍评估的“金标准”

6.4 再评估

专业人员要保证对患者进行定期再次评估，以便及时调整进食方法和治疗计划。与其他卒中后功能障碍一样，吞咽障碍可随着时间而逐渐恢复，许多吞咽障碍患者在病后1周内可恢复吞咽功能，大多数患者在病后2周内都会有所改善。因此对于吞咽障碍的患者应定期进行吞咽功能的再评估，并将记录观察结果作为常规护理计划的一部分。专业人员应该负责并保证进行定期评估。通过再评估可指导临床治疗，更改治疗计划；识别快速恢复吞咽功能的患者。具体评估方法可参考评估环节。对于那些持续 存在吞咽障碍的患者，也应该定期评估，评估的频率可以根据个体的吞咽功能情况和食物摄取的情况确定。

吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养、预防并发症如肺炎。吞咽障碍的治疗包括饮食改进、代偿性方法、康复方法。其他还包括营养支持、进食途径、护理及药物给予途径等方面。一般应该由专业人员对吞咽生理进行分析之后，才能给出食物改进和代偿性方法的建议。而且最好在FEES或VFSS对吞咽功能进行评估后，根据评估结果，分析吞咽障碍的病理生理机制后，再给出治疗建议。

6.5.1 饮食改进

（1）食物黏度：食物黏度是指食物切应力之间的摩擦阻力。目前吞咽障碍患者所吃食物的黏度常以非客观方式进行描述，例如花蜜样/糖浆样、蜂蜜样、布丁样稠度的液体，布丁状半固体食物，碎食，软食等。可用黏度计对食物黏度进行客观测量。

（2）液体黏度：美国营养学会吞咽障碍饮食工作组于2002年发布了国家吞咽障碍饮食方案（National Dysphagia Diet，NDD）。根据不同食物的特性，将液体的黏度分为4个水平（表2）。

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（3）固体黏度：NDD也推荐了4个水平的半固体和固体食物的质地，并建议使用：

水平I：吞咽障碍的泥状食物，针对中到重度吞咽障碍。主要由均匀一致但不易松散的布丁样食物组成，不包括的食物有：需要咀嚼以形成食团，对食团进行控制的食物。

水平II：吞咽障碍的碎食，针对轻到中度吞咽障碍。包括水平I的食物，另外还包括湿润，柔软，容易形成食团的食物。食物成块，但体积不能大于1/4英寸（1英寸=2.54cm）。该水平是从泥状食物到更为固体的食物之间的过渡水平。需要一定的咀嚼能力。在这一水平的患者，其耐受混合质地的能力应该有个体化的差别。

水平III：吞咽障碍更高级别的水平，针对轻度吞咽障碍

水平IV：正常饮食，包括所有允许的食物。建议使用时可以根据地方的生活和饮食习惯选择食物，并测试食物改进的效果。

6.5.2 食物改进

食物改进通常是指改变食物的形态、质地、黏度，以减少误吸、增加吞咽效率的方法。经过电视透视检查的证实，食物改进可以改善患者个体的吞咽效率，也是卒中后吞咽障碍的标准处理方法，也是吞咽障碍的基础治疗。对于卒中后吞咽障碍的大部分患者来讲，稀液体及固体食物比布丁状半固体食物吞咽难度要大。最容易误吸的食物是稀液体状的，例如白开水、清汤类等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有适当黏性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的食物，例如泥状食物，像稠芝麻糊、烂米糊、面糊或者布丁等

最常见的食物改进是将固体食物改成泥状或布丁状半固体，将稀液体内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养摄入量。有的患者可能只需要改进液态食物的黏度，而不需要对固体食物进行改进。例如，患者不能饮用稀液体，则在稀液体中加入增稠剂，从而制成蜂蜜样增稠的或布丁样增稠的液体。对口准备阶段有困难的、颊部食物残留、咀嚼后的固体食物咽部滞留的患者，建议采用泥状食物，可减少误吸。当患者的吞咽功能有所改进时，饮食必须随着变化，可以换成软食或半固体的黏度均匀的食物。目前，有一些食物或市场上销售的改变液体黏度的增稠剂（自然增稠剂或者商用增稠剂），可以添加入液体中，通过混合或者加热，改变液体的黏度，从而更有利于吞咽。

代偿性方法是指头或身体姿势的调整（转头、低头、交互吞咽等方法），虽不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。该方法不能改善吞咽肌群的力量及吞咽器官运动的时限，即不能改善吞咽的病理生理情况。没有数据表明姿势调整有效，也有研究表明该方法不如更主动的康复方法有效。

6.5.4 康复性方法

吞咽障碍的康复治疗是应用康复治疗技术以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。主要包括以下方法：

（1）基于神经可塑性原则（principles of neuroplasticity）的治疗策略和方法均可尝试于卒中吞咽障碍的康复，其中主要包括口腔感觉运动训练、各组吞咽肌群力量训练方法、Shaker训练、Masakou手法、Mendelson手法等。

（2）目前循证医学尚无证据显示药物治疗、神经肌肉电刺激（neuro muscular electrical stimulation，NMES）、咽喉部电刺激（pharyngeal electric stimulation）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可作为常规临床治疗卒中后吞咽障碍的方法。

（3）针灸是一种吞咽障碍治疗的备选方案，其临床有效性仍有待于临床研究的证实。

6.5.5 进食途径

语言治疗师或专业人员根据评估结果提出进食途径。如果经过食物改进和（或）代偿性方法，患者没有误吸且能够摄入足够的营养和水分，则可在监督下经口进食，进食内容可参考营养师的建议。如果不能，则需要给予胃肠内营养。包括经鼻胃/肠管、经皮胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。胃肠内营养尽早进行，通常7d内开始为宜；除非有强烈的PEG指征，鼻饲饮食持续2-3周是合理的；患者经鼻饲饮食2-3周后，吞咽功能仍不能达到安全进食的目的，可考虑PEG，但应考虑伦理问题，充分获得患者和家属的同意

6.6 吞咽障碍并发症的管理

6.6.1 卒中后营养管理

营养障碍是卒中后吞咽障碍的常见临床并发症。营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，包括营养不足和肥胖。2002年欧洲学者提出营养风险的概念，是指出现与营养因素有关的不良临床结局的风险，而不是营养不良的风险。营养风险会导致住院日延长，并发症增加及死亡率增加。

卒中后营养不良发生率为6.1%-62%。卒中患者入院时约5%存在营养不良，14%的患者存在营养风险。我国一项多中心前瞻性调查发现首次卒中患者入院时营养不良发生率约为3.8%，入院2周时发生率约为7.5%。营养不良与卒中患者不良结局相关。营养管理包括3个步骤：营养筛查、营养评价、营养干预。

（1）营养筛查：能明确个体是否存在营养风险、营养不良风险及营养不良，以确定是否需要详细营养评估。有文献报道由各种营养筛查工具发现的营养风险患者住院日延长，并发症增加，死亡率风险增加。美国医疗机构评审委员会要求有资质的医院在患者入院24h内完成营养筛查。接诊护士可作为筛查的人员。

实用的营养筛查工具应具备简单易行、适用范围广、有循证医学基础并经过临床有效性验证等特点，由医护人员及营养师完成。目前没有适用于一般住院患者和各种各样特殊住院患者的金标准筛查工具，也没有针对卒中患者专门的营养筛查工具。常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查工具（nutritional risk screening tool2002，NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评估简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）、重症患者营养风险评分（nutrition risk in critically ill score，NUTRIC)等。

· 营养风险筛查工具

· 营养不良通用筛查工具：MUST针对社区人群。在英国也广泛用于医院及其他照护机构的成人。但该工具与结局的相关性低，作为营养不良风险的筛查工具，该工具可发现低度、中度及重度营养不良风险的成人。

· 微型营养评估简表：MNA-SF针对老年人。该工具是在营养评定工具“微营养评定（mini-nutritional assessment）”的基础上进行删减形成的，属于营养筛查工具，包括饮食改变、体重改变、应激、神经精神因素、运动能力及BMI（或小腿肌围）6个方面。评分8-11分则认为存在发生营养不良的风险，0-7分则可诊断营养不良。但该工具与老年人的死亡率、并发症等结局指标并没有很好的相关性，特异性差，因此不推荐作为首选的筛查工具。

（2）营养评价：营养评价是用全面方法来诊断营养问题。通常根据一系列指标：药物、营养、就医史、体格检查、人体测量及实验室资料等，以便确定营养不良的程度及原因，并根据评定结果制订干预计划。营养筛查阳性患者、特殊患者群如肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应常规进行营养评估。通过营养评价，明确患者有无营养不良及其严重程度。营养评价时间及人员：营养评估应该在患者入院后48h内完成。由营养护士、营养师或医师实施。

目前没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。ASPEN和ESPEN将主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）和患者主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）作为营养评估方法。包括3个维度8个条目，即病史、疾病营养需求和体检结果。SGA是在详细的病史采集和临床体格检查的基础上进行的一种主观营养评估方法。SGA最大的不足便是其主观因素较多，可能造成假阳性率高，而且，难以控制不同评定者间的评估差异。其次，由于SGA量表中有些内容需要患者回忆，如近6个月内体重的改变，回忆偏倚难以避免，使得量表的可靠性和真实性受到了影响。

当营养评估提示患者存在营养不良，则应给予进一步综合测定，以便明确营养不良的类型和原因，对患者的病史、膳食调查、应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等情况进行调查分析。还可采用影像学检查来测量。常用的人体测量学指标包括体重及其变化、BMI、肱三头肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度、腹部皮褶厚度、上臂中部肌围等。实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数等。因前白蛋白与炎症反应和应激反应密切相关，故目前白蛋白水平作为营养指标受到质疑。

（3）营养支持治疗：卒中患者的水化管理。由于部分患者吞咽液体食物存在困难，因此患者可能刻意避免饮用液体，有时医师也会限制患者液体摄入或采取增稠剂的方式改变液体性状，利于吞咽，但容易造成患者液体摄入不足，水化不足或脱水。因此应该对患者进行定期监测其水化状态，通常采取记出入量、实验室结果如血浆渗透压、肌体的征象如黏膜干燥、皮肤变干、尿色发黄等来判断患者的水化状态。一些简单的干预措施如提供首选液体的种类或含水量高的食物等可保证充分的液体摄入，例如水果泥、菜泥、热的谷类食物、蛋羹、布丁等。同时要有足够的工作人员在患者饮水时给予监督及帮助。静脉输液或通过鼻饲管给予饮水作为必要的饮水途径。

（4）卒中患者的营养支持：喂养及普通膳食试验（Feed Or Ordinary Diettrial，FOOD）是一组设计良好的随机对照临床研究，探讨何时和如何对卒中后患者进行营养支持治疗。该研究认为，口服营养补充能使死亡的绝对危险降低0.7%（95%CI -1.4-2.7），但没有统计学意义。不支持对未经选择、入院时营养良好的卒中患者常规营养补充。

6.6.2 卒中相关肺炎

卒中相关肺炎是卒中后吞咽功能障碍的常见并发症之一。大量研究证据显示，卒中相关肺炎的发生不仅增加了患者住院时间和医疗费用，而且大大增加了患者死亡和严重残疾的风险。目前国际上发表了多个卒中相关肺炎的预测模型，如针对缺血性卒中相关肺炎的肺炎评分、卒中相关肺炎预测模型、卒中后肺炎A2DS2评分、急性缺血性卒中相关性肺炎评分（acute ischemic stroke associated pneumonia score，AIS-APS）、自发性脑出血相关性肺炎评分（intra cerebral hemorrhage-associated pneumonia score，ICH-APS）和预测卒中相关肺炎的ISAN评分。这些卒中相关肺炎预测模型的面对面比较研究显示，在我国卒中患者中，AIS-APS和ICH-APS均优于其他同类国际量表。利用这些卒中相关肺炎的预测模型，有利于我们对卒中患者发生肺炎的风险进行评价，从而对不同风险的人群进行分层管理，就有可能有效地预防肺炎的发生，最终达到改善卒中预后的目的。

6.7 吞咽障碍的护理

6.7.1 口腔护理

对于吞咽功能障碍的患者维持口腔卫生至关重要。口腔护理的目的是保持舒适、洁净、湿润、无感染的状态。有效的口腔护理要求清洁整个口腔的黏膜、牙齿、牙龈、舌、齿颊沟和咽喉部。

6.7.2 对患者进餐情况进行监测

6.7.3 管饲护理

如果患者有管饲饮食，注意妥善固定，防止折曲，避免脱出。保证管道通畅，定时冲洗，必要时定时抽吸胃液。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。对于鼻胃管喂养，鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留症状后，再行鼻饲。

6.8 吞咽障碍的临床管理路径

吞咽障碍的管理是个系统工程，而且不同的机构可能需要不同的临床路径，但其核心要素包括筛查、评估和治疗等关键环节，通过筛查可初步判断患者是否存在吞咽障碍，对于存在吞咽障碍的患者应采取评估手段，主要包括临床床旁评估和仪器评估，以明确吞咽障碍是否存在，评估吞咽障碍的严重程度，确定患者有无误吸的危险因素。对于临床评估有困难的患者，仪器评估可帮助进一步明确诊断并提供吞咽障碍的解剖和生理学依据，并制订治疗方案。管理流程建议由筛查开始，并作为工作常规，同时需包含上述评估、治疗及再评估环节。吞咽障碍临床管理路径核心环节如图1所示。

7附件

7.13 盎司饮水试验

7.1.1 工具简介

该工具是多种筛查工具采用的饮水方法，也可以单独以该工具作为筛查方法。该工具没有明确提出患者需要坐起。所观察的指标也相对比较简单，只有2个指标。在临床操作中仍应注意，如果患者可以坐起，仍然建议保持坐位，然后给予饮水试验。

7.1.2 结果判定

如果患者在饮水过程出现吞咽中或吞咽后1min出现咳嗽或清嗓动作，则认为失败。

7.1.3 操作流程

3盎司饮水试验操作流程如图2所示：

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7.2 急性卒中吞咽障碍筛查

7.2.1 工具简介

该工具的信度及效度较好，由4个临床指标及3盎司饮水试验组成（图3）。

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7.2.2 结果判定

如果前4个临床指标中有阳性发现，则可以认为患者没有通过筛查，可以不再继续完成3盎司饮水试验。

7.3 多伦多床旁吞咽筛查

7.3.1 工具简介

TOR-BSST包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难（饮水试验之前和饮水试验之后）。该评分训练需4h，但其操作简单，受过培训的检查者仅需10min即可完成1例患者的评估。其用于对急性期与恢复期的卒中患者进行筛查，灵敏度与阴性预测值均>90%，特异度与阳性预测值均<70%。是具有I级（最高级别）循证医学证据的吞咽障碍筛查量表。

7.3.2 操作指导

筛查前准备

· 任务一：饮水前提示语：请说“啊”，维持5s

给患者示范一声清晰发“啊”；提示患者不要哼唱，也不许低声说；可以让患者延长“华”的最后一个音节；记录患者说话发音的嗓音情况。假如在说“啊”的时候有异常，用以上建议再指导患者用正常的声音说。观察声音中的呼吸声、咕噜声、嘶哑或是过清音。假如发现任何一种，哪怕程度很轻，也要记为异常。

· 任务二：饮水

给患者10茶勺水，在每勺水咽下后说“啊”。如果正常，让患者使用杯子喝水。患者应该一直使用茶勺喂水；保证每次都是满勺的量；轻柔触诊喉部以检查者最初几次吞咽时喉部的运动。如发现以下情况，进行记录并停止喂水：呛咳、流涎、湿润样嗓音（类似于含少量水同时说话的嗓音）或嘶哑等改变；如果没有呛咳声，当有强行抑制呛咳行为，则视为有呛咳。假如没有呛咳、流涎、湿润样嗓音或是嘶哑，则记录为正常。

· 任务三：饮水后的声音

在水被咽下后等待1min。检查者可以在此期间洗杯子或是记录表格。随后令患者说“啊”，判断其声音变化。

· 任务四：结果判断只要有任何一项异常，结果记为失败。

7.4 容积黏度吞咽测试

7.4.1 工具简介

V-VST作为一种筛查方法，可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危险因素的患者，可从以下两个定义特征评估：①功能：患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量、营养和水分的能力；②安全性：患者摄食期间避免呼吸道并发症（喉部渗透和吸入）风险的能力。

7.4.2 评价步骤

V-VST通过给予患者不同稠度及容积液体，来评估吞咽的安全性和有效性（图4）。

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（1）开始让患者吞咽5mL糖浆稠度液体，如吞咽过程安全，则依次吞咽10mL、20mL糖浆稠度液体；如存在吞咽安全问题，则直接进入吞咽5mL布丁稠度半固体环节。

（2）上一步安全吞咽，则让患者依次吞咽5mL、10mL、20mL水，观察吞咽过程，在分别吞咽3种不同体积水时一旦出现吞咽障碍安全性问题情况，则需停止吞咽水进行布丁稠度半固体吞咽评估环节；如吞咽安全，则同样也需进入下一步。

（3）让患者依次吞咽5mL、10mL、20mL布丁稠度半固体，观察吞咽过程，在分别吞咽3种不同体积布丁稠度半固体时一旦出现吞咽障碍安全性问题情况，则需停止吞咽并结束试验；如吞咽安全则结束试验。

（4）吞咽糖浆稠度液体出现安全性问题的患者，在安全吞咽布丁稠度半固体后，建议进行吞咽5mL、10mL、20mL不同容积的蛋羹（蜂蜜）稠度液体，评估安全性及有效性。

7.4.3 结果记录

检测过程中出现异常在表3对应选项框中记录。

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7.4.4 测试结果的评估/解释

（1）不伴安全性/有效性受损：如吞咽过程中未出现安全性/有效性受损相关指征，则V-VST测试的结果是阴性的。

（2）伴有有效性受损，不伴安全性受损：如吞咽过程中未出现安全性受损相关指征，但有有效性受损相关指征，评估结果：该患者患有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。饮食指导原则：保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。

（3）伴有安全性受损（伴/不伴相关有效性问题）：如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征，伴或不伴相关有效性问题。评估结果：该患者患有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。饮食指导原则：最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，以保证吞咽有效性和患者优选的稠度。

7.5 8分量穿透-误吸量表

8分量穿透-误吸量表是VFSS评估较常用的量表，共8分，通常认为3或4分以上为误吸。

1分=食团不进入气道；

2分=食团进入气道但是在声带水平以上，并很快清除；

3分=食团进入气道在声带水平以上，没有从气道清除；

4分=食团进入气道并与声带接触，但是能清除出气道；

5分=食团进入气道并与声带接触，没有清除；

6分=食团达到声带水平以下，但是可以清除到喉前庭或者气道外；

7分=食团达到声带水平以下，尽管自主地努力清除但是不能清除到气道外；

8分=食团达到声带水平以下，不能自主地努力清除。

7.6 卒中后吞咽障碍纤维鼻咽内镜吞咽障碍严重程度量表

纤维鼻咽内镜吞咽障碍严重程度量表（fiberoptic endoscopic dysphagia severity scale，FEDSS）见表4。

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7.7 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表，

NRS-2002评估表的内容详见表5。

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7.8 营养不良普遍筛查工具

7.8.1 工具简介

MUST是一个用于明确社区或医院成人患者是否处于营养不良、营养不良风险或肥胖的工具（表6）。同时包括管理指南用以制订一个治疗计划。需要注意，该工具仅仅是个筛查工具，不能替代临床判断。临床医师应用该工具帮助其做出专业判断。

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· 总分为0者为“低”营养风险状态，需定期进行重复筛查。对于75岁以上的医院内患者每周，养老院患者每月，社区患者每年进行筛查。

· 总分为1分者为“中等”营养风险状态，需记录3d膳食摄入状况，如摄入充足，进行重复筛查，医院内患者每周，养老院患者每月，社区患者每2-3个月进行筛查。如果摄入不充足，应给予临床关注，根据当地政策，设定目标，提高和改善整体营养摄入，定期监测和更新治疗计划。

· 总分≥2分者为“高”营养风险状态，需接受营养干预。请营养师、营养支持团队会诊，或采取当地策略；设定目标，提高和改善营养摄入；监测和复习治疗计划；医院内患者每周筛查，养老院和社区患者每月筛查。

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