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當發生大病時，才知道保險重要！
據2019年《中國保險報》統計，超過97%的消費者都可以順利獲得理賠，這跟保險公司知名不知名沒有一點關係。所以，保險理賠不存在“這也不賠，那也不賠”的問題，只要符合理賠條件，一定會理賠。
哪些情況保險公司會拒賠？慧安君統計了以下5種請況，
主要有:
- 投保時，有既往病史
- 高風險職業類別，未如實告知
- 未過等待期出險
- 免除責任
- 不符合重疾險的理賠條
1、投保時，有既往病史
既往病史，就是投保人或被保險人投保前，曾患有疾病或者身體不符合健康告知的其他情形，不在健康告知的範圍內，足可以影響是否承保。
《保險法》第十六條:
訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
如果保險公司能拿出確鑿的證據，證明被保險人沒有履行告知義務，而在理賠時被發現存在未如實告知的相關既往病史，保險公司有權拒絕賠償，並有權解除保險合同。
這就說明了，我們在面對健康告知時，要做到如實告知，如果某一點不能確定，可以通過智能核保或人工核保的方式進行告知。
2、高風險職業類別，為如實告知
投保時要如實職業告知。如被保險人目前從事高危職業，不屬於保險的承保職業範圍，將無法投保。雖然可以通過隱瞞真實職業的方式來投保，但在理賠時可能會受到影響。
例如高危職業主要指漁船船員、礦業採掘業工人、高空作業工人、特技演員等高風險職業者。當然，從事這些職業的人也有特殊的保險來保障。
3、未過等待期出險
疾病保險和壽險，在保險合同中約定設置一段時間“觀察”新承保客戶的健康風險，在此期間保險合同已生效，但保險責任效力過了觀察期才開始，通常約定為保險公司不承擔保險責任。
等待期時間的長短根據保險產品不同，會有不同的長短約定。等待期的設置，是為了防止客戶帶病投保。另外，意外險沒有等待期。
4、免除責任
通俗的講是保險公司不理賠的範圍，每一份保險都有免責範圍，在保險合同中，會以加粗字體的醒目方式展現，起到重點查看的目的 。
各類保險的免除責任都不同，其中有一部分是通用的免賠條款，剩下的一部分免除條款，各保險公司的規定都有差別。
慧安君建議大家在投保時，一定要認真查看免除責任條款，不要偏聽偏信業務人員的“一面之詞”。
5、不符合重疾險的理賠條件
重疾險的理賠條件: 確診即賠、實施了某種手術才能賠付和病情達到某種狀態才能賠付3種情況。
確診即陪 不管是否進行治療，一旦經過符合條款的醫院確診即可賠付，買多少保額就賠付多少。
值得大家注意：即便是“確診即賠”，也是有限定條件的，並不是通俗理解的“確診”。
以惡性腫瘤為例，是“經病理學檢查明確診斷”。例如，惡性腫瘤，條款如下圖所示：
實施了某種手術能賠 有些疾病要求確診後並實施了相應的手術，才能理賠，這兩個條件缺一不可。
在重疾險的部分治療要求中，會明確列出治療手段；罹患疾病後只有採取了規定的手術治療，才能賠付。
比如最常見的冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、心臟瓣膜術。如圖：
如果在治療的過程中，雖然確診的疾病和重疾險條款內標註的疾病名稱相同，但在治療手段上，與保險條款內的要求不符，一樣是無法順利理賠的。
疾病達到某種狀態後賠付 通常指身體罹患某一種疾病後並在確診後持續維持某一種疾病的狀態，比如急性心肌梗塞、腦中風後遺症、癱瘓等。
例如，急性心肌梗塞 ，條款是這樣規定的，如下文所示：
急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。
須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性
變化；
（4）發病90日後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。
在疾病被確診後，並沒有完全恢復的可能，持續達到了某種狀態後（且符合時間規定）才可以拿到理賠款。
我們在充分的解讀了重疾險理賠條款後，你會發現，如果不瞭解條款，一旦出險，就會覺得它這也不賠那也不賠，但明白了重疾險的條款後才發現，不同疾病的重疾理賠標準也是完全不同的。
另外一種情況，雖然不是拒賠，但屬於零賠付，未過免賠額無法獲得賠付。
費用補償型的醫療險，會有一定的免賠額，免賠額就是通常說“起付線”，作為絕對扣除金額予以免除的賠償責任。
舉個例子，張女士購買了一份百萬醫療險，年免賠額是1萬元，住院治療花費13萬，社保為其報銷6萬，剩餘7萬從百萬醫療險報銷了6萬，剩餘1萬元（免賠額）不報銷。
最後
希望今天的分享對你有幫助，有保險方面的問題可以關注並留言，盡我所能幫助大家，歡迎轉發給有這方面需求的朋友。
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