温病重症尿血之中医方药浅谈

温病是感受温邪所引起的多种急性外感热病的总称。其常见病种有风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等。这些病种虽然感邪有风热、暑热、湿热、燥热等不同,临床表现亦各有特点,但就其共性而言,感邪性质总属温邪,临床见证均有发热,故可统称温病。

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戴天章是清代著名的温病学家,其著《广瘟疫论》是在吴又可《温疫论》的基础上增订删改而成,辨析瘟疫与伤寒之异,特别是在二者早期证候的鉴别、病因、受病、传经、兼证等方面进行了细致的区分,并分别论述二者的表里证候,总结汗、下、清、和、补五种治法。对于下法,他认为“伤寒下不厌迟,温病下不嫌早”,“伤寒在下其燥结,温病在下其郁热……温病不论表邪罢与不罢,但兼里证即下……温病上焦有邪亦可下,若必待结至中下二焦始下,则有下之不通而死者”。

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四时温病初起即见灼热、烦躁、面红、目赤、口渴、溲赤,甚则吐衄、发斑、水肿等。通过临床实践发现,温病发热期相当于卫分、气分证或兼见营血分证,低血压期与厥逆证基本相似,少尿期为营血证。其病情大多较重,病程较长,其传变趋向既可里热外达,亦可进一步内陷深入。温病.营血.少尿期一般发生于第5~8病日,持续时间短者1天,长者10余天,一般为2~5天。

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尿中有膜状物排出者为重症。此期是本病最严重的阶段。此阶段皮肤黏膜出血加重,同时可并发消化道出血等。急性肾衰竭可造成水、电解质和酸碱平衡紊乱,血容量增多,出现血压升高及心律失常等表现。中医辨证为热结营血、肾阴亏损,表现为精神委靡或昏谵,频频欲吐,少腹胀满,小便涩少,或有血尿,甚则尿闭,便结,舌红或绛,苔黄燥,脉滑数或细数。

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方选《温疫论》之承气养营汤加减。方中大黄、枳实、厚朴即小承气汤,泄热利气,知母、当归、生地、白芍滋阴养血,加三七活血止血,甘草解毒并调和诸药。方取急下存阴、增水行舟之意。继用知柏地黄汤合导赤散以导前阴。若热盛血溢者,宜凉血化瘀止血,方用犀角地黄汤。 此期承气养营汤的运用亦是“早”字为先,低血压休克一经纠正即可予之。导滞为其标,存阴为其本。

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正如吴又可所言:“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设。”临证运用,中病即止,切勿过剂,以处处顾护阴液为要,若昏谵、上逆可进行鼻饲及保留灌肠。正如《景岳全书》云:“大小便不通者,必先通其大便,则小便自通也。”温病.营血.少尿期常合并有不同程度的出血,严重者呈多腔道出血。辨病机为郁热内结,灼伤血络,迫血妄行。方中三七具有散瘀止血,消肿定痛等功效。

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《玉楸药解》云:“三七和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血。”三七与大黄均有止血不留瘀的特点。太阳蓄血证是邪热随经内传,与血相结,瘀热结于下焦少腹,未影响膀胱气化功能,故小便自利,而太阳蓄水证是指太阳经证不解,邪与水结,膀胱气化不利,水液停蓄,故见小便不利、少腹满。温病少尿期邪热深入营血,郁热迫血离经致瘀,或热邪壅阻血络而夹瘀。其病机与太阳蓄血、蓄水证有异,即所谓因郁致瘀,因此桃红应慎用。


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