关于全市打击欺诈骗保10起典型案例的通报
各县（市、区）医疗保障局：
为切实保障人民群众的医保利益，按照国家医保局的统一部署，2019年以来，滁州市医保局在市委、市政府和省医保局的坚强领导下，坚持先行先试，大胆探索，构建联合体，形成监管网，出台标准库，创新推进医保基金监管，严厉打击欺诈骗保违规违法和漠视群众利益行为。截至11月17日，全市打击欺诈骗保治理行动受理违规行为787起，处理697家，暂停两定协议机构131家，解除协议机构11家,有效震慑了欺诈骗保行为，保障了基金安全运行。现向全市通报10起违法违规典型案例。
附：滁州市打击欺诈骗保10起典型案例
滁州市医疗保障局
2019年11月28日
滁州市打击欺诈骗保
10起典型案例通报
接群众举报，经明光市医保局核查，安徽省白米山农场内设无法人资格医疗机构安徽省白米山农场职工医院，2011年到2015年，安徽省白米山农场职工医院时任院长李某让该院医生虚开慢性病处方，通过向明光市医保中心报销的方式，套取城镇居民医疗保险基金329116.52元转入安徽省白米山农场账户。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条、八十七条和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条第十一款和第三十四条等规定，明光市医保局向安徽省白米山农场追回违规金额329116.52元，并处5倍罚款。
2019年7月7日至8日，滁州市医保局组织“异地检查”时发现，天长市金太阳医院存有违规使用限制性药品，过度治疗，过度检查，违反物价规定收费等问题，涉及违规金额42892.87元。根据当地医保服务协议规定，天长市医保部门扣除该院违规金额42892.87元，并按5倍金额核减。
2019年7月7日-8日，滁州市医保局组织“异地检查”时发现，来安县第二人民医院存有不合理用药，过度检查，违反物价规定收费，低标准收治住院，挂床住院等问题，涉及违规金额61909.07元。根据当地医保定点服务协议规定，来安县医保部门扣除该院违规金额61909.07元，并按5倍金额核减，约谈该院主要负责人，暂停内科主要负责人医保处方权3个月。
2019年7月7日-8日，滁州市医保局组织“异地检查”时发现，全椒花园桥医院存有超范围使用限制性药品，过度检查，不合理收费，降低住院标准，涉及违规金额9266.05元。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府第284号令）第三十四条、《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》（滁政办秘﹝2019﹞66号）第十二条等规定，全椒县医保局核减该院违规金额9266.05元，并处5倍罚款，约谈该院主要负责人。
根据省医保局“飞行检查”反馈问题，2019年6月4日-5日，滁州市医保局联合卫健委、市纪委监委派驻卫健委纪检监察组对定远爱德医院住院和药品管理等情况进行了现场核查，发现该院存有降低标准收治住院病人，病历书写签名不及时，过度检查，过度治疗，不合理使用抗生素，重复收取血滤、血透费用，药品及耗材管理混乱，药品购销存管理流于形式，虚记住院病人用药、串换药品重新入库，未落实存货（药品）永续盘存制的会计制度等问题，涉及违规金额84912元。根据当地医保定点服务协议规定，定远县医保部门扣除该院84912元违规金额，并按5倍金额核减，暂停医保定点服务协议1个月，约谈该院主要负责人。
接群众举报，定远县医保局组织对定远康泰医院核查时发现，该院存有违反医保药品目录、无指征无依据用药，不合理诊疗，违反物价管理规定收费，低标准收治住院等问题，违规金额34497.55元。根据当地医保定点服务协议，定远县医保部门扣除违规金额34497.55元，并按5倍金额核减，约谈该院主要负责人。
七、天长市汊涧镇中心卫生院违规案
2019年4月24日至25日，滁州市医保局组织“飞行检查”时发现，天长市汊涧镇中心卫生院存有病人不在床，病人医嘱单与费用清单不一致，使用限二级医疗机构用药品，不合理治疗等问题。涉及违规金额17660元。根据当地医保定点服务协议规定，天长市医保部门扣除该院违规金额17660元，并按5倍金额核减。
八、凤阳县刘府镇中心卫生院违规案
2019年7月7日-8日，滁州市医保局组织 “异地检查”时发现，凤阳县刘府镇中心卫生院存有超范围用药，违规使用辅助用药，不合理检查，低标准收治住院等问题，涉及违规金额22
306元。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府第284号令）第三十四条、《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》（滁政办秘﹝2019﹞66号）第十二条等规定，凤阳县医保局核减该院违规金额22306元，并处5倍罚款，约谈该院主要负责人。九、滁州市金燕大药房、滁州市天康大药房（开发区店）违规案
接群众举报，2019年9月6日，滁州市医疗保障局执法人员对滁州市天康大药房（开发区店）现场核查，发现滁州市天康大药房（开发区店）执业药师不在岗，且在暂停医保定点服务协议期间，使用滁州市金燕大药房医保账号登录系统，并于当日刷卡4人次。店内摆放有食品、护肤品；核查滁州市金燕大药房时发现，执业药师不在岗，店内无医保刷卡电脑主机。现场盘存部分药品，其中维D磷酸氢钙片：系统销售数据227盒，进销存显示10盒，涉及违规金额34392元；肺宁口服液：系统销售数据42盒，进销存显示10盒，涉及违规金额561元；排毒养颜胶囊：系统销售数据30 盒，进销存显示7盒，涉及违规金额2736元；成人卡违规刷儿童用药小儿氨酚黄那敏颗粒199盒，涉及违规金额2986.9元；乳宁片：系统销售数据125盒，进销存显示10盒，涉及违规金额3783元；地高辛片系统显示销售102盒，无进销存记录，涉及违规金额9014元。合计违规金额53472.9元。
根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十五条、《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》第十二条等规定，滁州市医保局解除滁州市天康大药房（开发区店）和滁州市金燕大药房医保定点服务协议；对滁州市金燕大药房违规刷取的医保基金53472.9元予以核减，并处5倍罚款。
十、来安益民药店（1分店、3分店）违规案
2019年4月24日至25日，滁州市医保局组织“飞行检查”时，来安益民药店（1分店、3分店）拒不配合、对抗检查。故意断开网络逃避检查，拒不打开店中仓库接受检查。店内有食品，化妆品摆放。药店内仓库存放大量食品，日用品。并存有串换药品等问题。根据当地医保定点服务协议规定，来安县医保部门暂停该店医保定点服务协议6个月。
来源/ 滁州市医疗保障局
主办单位/ 中共全椒县委宣传部
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