蔡真教授：老年不適合移植多發性骨髓瘤的治療健康頭條網

蔡真教授：老年不適合移植多發性骨髓瘤的治療

導讀

多發性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，多發於40歲以上，特別是60歲以上的老年人。第十五次全國白血病·淋巴瘤學術會議上，來自浙江大學醫學院附屬第一醫院的蔡真教授針對老年不適合移植多發性骨髓瘤的治療進行了詳細的解析。

國外統計數據顯示MM的發病中位年齡為69歲，而中國還沒有大規模的流行病學調查。中國三家大中心2008年-2011年940位患者的臨床數據顯示患者中位年齡為59歲（範圍：23-88）。2013年後硼替佐米開始了慈善贈藥，因此我們中心以

2013年為界分別統計了MM患者的中位年齡，2013年之前為60歲（範圍：31-83），2013年後為63歲（範圍：31-89）。

老年MM患者整體生存較差。在高齡MM患者的診療管理中存在許多挑戰。對於老年MM患者，緩解越深，生存獲益越大，獲得完全緩解（CR）的患者生存獲益顯著優於很好的部分緩解（VGPR）和部分緩解（PR）患者。

MM的診斷分3個步驟：（1）確定診斷：根據國際骨髓瘤工作組（IMWG）關於MM的診斷標準。（2）預後評估：D-S、ISS、R-ISS分期標準，iFISH檢測。（3）體能狀態和合並症評估：目前比較認可根據年齡、合併症、認知和身體狀況，用體能狀態積分系統（多因素COX迴歸模型；範圍0-5）將患者分為Fit、Intermediate-Fit和Frail三組，以此指導個體化治療。

根據年齡和患者的狀況選取合適的治療方案，國內以年齡65歲為界，對適合與不適合移植的MM患者進行全程規範化治療。

國外認為，65-75歲並且Fit的患者，可以接受全量的化療，而＞75歲或Frail的患者，需接受減低劑量的治療。一項意大利的臨床研究結果顯示65-75歲新診斷的MM患者接受硼替佐米/來那度胺-減低強度自體造血幹細胞移植（ASCT）（PAD-MEL100-LP-L方案）治療，CR率達66%，2年無進展生存率（PFS）為69%，總生存率（OS）為86%，血細胞減少發生率在10%-17%左右。但在中國，此方案較難實現。

研究表明來那度胺+大劑量地塞米松（480mg/療程）（RD）的療效優於來那度胺+低劑量地塞米松（120mg/療程）（Rd），但在國內大部分患者對大劑量地塞米松不耐受；在≥65歲的患者中，接受Rd治療的患者1年OS高於接受RD治療的患者（94% vs 83%）。

FIRST試驗結果表明，Rd持續治療中位PFS高達26個月，顯著優於Rd固定週期治療和MPT方案，中性粒細胞減少和周圍神經病變的發生率相對較低，但感染率相對較高（28.9% vs 21.9% vs 17.2%）。因此，來那度胺在老年患者中是可以考慮的。

一項多中心、非隨機II期臨床試驗結果表明，硼替佐米皮下注射/周療為主的治療方案對老年體弱患者（≥75歲）具有較好的療效及更小的副作用。對於老年體弱MM患者，尤其是與使用VP方案的MM患者相比，三藥方案並不優於兩藥聯合（無統計學差異）。在Frail評分患者更多的情況下，VP方案誘導治療後使用硼替佐米維持治療，中位PFS為27.7個月。硼替佐米單藥維持治療能夠讓這些患者獲得更長的PFS，更低的AEs，且能降低中斷治療患者的比例。

2020年NCCN指南對於不適合移植的MM患者，推薦使用硼替佐米+來那度胺+地塞米松（RVD）、達雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松、來那度胺+低劑量地塞米松和硼替佐米+環磷酰胺+地塞米松。

在臨床工作中發現，很多老年患者對足量RVD方案無法耐受，那麼到底RVD方案在不適合移植的老年MM患者中療效如何呢？RVD lite研究使用減低劑量的RVD（RVD lite）方案治療新診斷不適合移植的老年患者，總緩解率（ORR）為86%，CR率達32%；相較於FIRST研究持續Rd方案，延長中位PFS 9.6個月（二者入組患者中位年齡都為73歲）；不良事件主要為RVD藥物本身的一些不良反應，發生率較高。在減低劑量的RVD方案下，老年患者還有較高的不良反應發生率，可見足量RVD對於老年患者是不適合的。

今年達雷妥尤單抗（DARA）在國內上市，那麼在新診斷不適合移植MM患者的標準治療方案中增加DARA，療效又將如何呢？ALCYONE研究結果表明，在VMP方案基礎上增加DARA（DVMP方案）可持續顯著改善PFS和ORR，≥VGPR率、≥CR率顯著提高，且隨訪時間越長，DVMP組MRD陰性率越高，緩解更深更持久。MAIA研究結果顯示，在Rd方案中加入DARA（DRd方案）可顯著提高PFS和緩解率，ORR、≥VGPR率、≥CR率和MRD陰性率顯著提高。目前國內批准DARA用於復發難治性MM患者的治療，但國外已經將DARA用於一線治療。

對於不適合移植的老年MM患者，如何進行維持治療，哪個方案更優？7個臨床試驗的薈萃分析數據表明，在PFS方面，以來那度胺為基礎的方案顯示出最優的HR，在OS 方面，來那度胺單藥是最優選擇。

蔡真教授還針對劑量調整提供了參考。在老年患者的劑量調整中，要根據年齡和耐受性減低劑量。