位置性眩晕鉴别要点快来看

眩晕 | 蒋子栋教授：位置性眩晕鉴别要点

在眩晕诊疗工作中，部分患者的头晕/眩晕主诉与体位或头位变化有关，部分患者疾病定位外周，部分患者疾病定位中枢，需要细心甄别，避免误诊，误治。

BPPV（benign paroxysmal positional vertigo）是最常见的外周性前庭疾病，目前作为一种独立疾病，国内外针对的就是耳石症，国内通用的疾病名称为良性阵发性位置性眩晕。

① BPPV的诊疗中，根据位置诱发试验中患者眼震的性质和方向，判定责任半规管及侧别，是嵴帽结石还是管结石，再制定具体耳石复位计划。在位置诱发试验检查开始时，要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置，在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这是手法复位操作成功的关键。

② 后半规管与上半规管受刺激时情况相反，Dix-hallpike试验后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震，而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗。

轻嵴帽是近2年来BPPV诊疗中出现的热点名词，国内、外一些病例报道和机制推测加大了轻嵴帽的神秘性和困惑性，甚至出现引发争议的“轻嵴帽是一种特殊类型的耳石症”观点，急需认清本质，避免错误引导。

① 轻嵴帽是一个陈旧的名词，1965年，Money等发现内耳半规管中壶腹嵴的嵴帽自身的轻重受一些外界因素影响，发现患者喝酒后出现持续性变向性位置性眼震（direction-change positional nystagmus，DCPN），推测酒精扩散到嵴帽比附近内淋巴液快，嵴帽相对与内淋巴液变轻而增加其受重力变化的影响，头部位置改变引发头晕和眼震，从而提出轻嵴帽假说；1974年，Money等通过患者服用重水引发头晕和眼震，又建立重嵴帽的模型；这些理论中轻或重嵴帽的本质是嵴帽自身比重相对于内淋巴液的改变。

② BPPV作为独立疾病，目前针对的就是耳石症，包括管结石症学说和嵴帽结石症学说，后者的可能机制是从耳石器脱落的耳石附在嵴帽上，增加了嵴帽的附加重量，引发其受重力改变的影响，嵴帽自身和内淋巴液重量没有改变，这和早先提出的轻或重嵴帽概念有着完全不同本质。

③ 在部分轻嵴帽病例报道中，推测轻嵴帽和耳石相关性的假说值得大家思考，假说认为脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片黏附在壶腹上使嵴帽变轻或密度变低导致轻嵴帽，后者出现向地型DCPN不同于嵴顶结石（所谓重嵴帽）的背地型DCPN；也有病例报道中推测当脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片累积重量增加，轻嵴帽变为重嵴帽，眼震由向地型DCPN转变为背地型DCPN，从物理学角度分析可以发现这些假说中的明显问题，即无论脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片有多轻，一定有自身的重量，只要黏附在壶腹上就会增加嵴帽的重量，都是理论上的重嵴帽；此外，目前各文献报告中针对轻嵴帽患者通过反复手法复位治疗无助于其头晕症状和眼震消失，不支持轻嵴帽耳石相关的理论假说。

④ 多位学者提出轻嵴帽眼震并描述其特征为在头位变动出现持续向地型DCPN和出现眼震消失的零平面。这和在head-roll test中，水平半规管管结石出现的具有潜伏期、疲劳性、时程短以及无零平面的DCPN类似却又不同，值得关注和鉴别。

中枢性发作性位置性眩晕（Central Paroxysmal Positional Vertigo，CPPV）与BPPV的甄别一直得到重视，AAO-NHS2017版BPPV临床实践指南中提及CPPV，当发生在小脑蚓部和第四脑室底部的肿瘤 、卒中（出血性、缺血性）以及多发性硬化等疾病引起结构性损害，或先天性颅底凹陷合并Chiari畸形等可能引发CPPV，其临床表现和眼震有时与BPPV类似需要鉴别。

当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不匹配、眼震不被固视抑制、在Dix-hallpike变位试验中诱发出纯垂直上跳或下跳性眼震、在head-roll test中诱发出纯旋转性眼震或本应出现的DCPN却不变方向时都需要警惕CPPV。

颈性头晕是目前最有争议的概念名词，不仅过去而且现在还有很多医生遇到眩晕/头晕患者，依然依照X-ray发现颈椎退性病变或椎间孔狭窄轻易诊断而导致对颈性头晕概念泛化，当把颈性头晕理解为疾病名称并对其以没有证据的“血管压迫，供血不足”或“交感神经刺激”为推测机制时容易被诟病，继而出现完全否定颈性头晕的观点。

在耳鼻喉科没有颈性头晕的诊断名称，它是头晕分类（包括脑源性、血管性、耳源性、颈源性、心源性、医源性、精神性）中的一部分；维系人体平衡包括视觉、前庭觉和本体感觉，后者包括颈部本体感受器，颈性因素不仅有颈椎（骨性结构）还有颈部相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉）等结构和功能改变；因此，把颈性头晕理解为患者出现的和颈部有关的单发头晕症状或伴随头晕症状比较容易达到共识，在眩晕/头晕诊疗中不应忽略颈性因素，但诊断颈性头晕需要谨慎。

参考文献：

1.蒋子栋 多学科合作规范眩晕/头晕诊治．《中华神经科杂志》2019，52（2）：153-156.

2.蒋子栋 规范良性阵发性位置性眩晕临床诊疗.《中华医学杂志》2018，98（16）：1201-1203.

蒋子栋

医学博士，北京协和医院耳鼻喉科主任医师，教授。中国医药教育学会眩晕专业委员会副主任委员；中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员；中国康复医学会眩晕副主任委员；中国中西医结合学会眩晕专业委员会副主任委员5.国际听力前庭内科医师联合会委员；北京眩晕研究会理事兼秘书长；北京医师协会眩晕专家委员会常委；北京医学会眩晕医学分会常委；中国医师协会耳鼻咽喉分会耳内科组委员；中华医学会耳鼻咽喉头颈外科眩晕协作组员。学术兼职《中华医学杂志》《中华耳科杂志》《国际耳鼻咽喉科学杂志》《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》《听力学及言语疾病杂志》编委；《中华神经科杂志》通讯编委；《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《中华老年医学杂志》《中华内科杂志》《临床神经病学杂志》审稿专家。

作者 | 蒋子栋

审校 | 董晓慧

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