【病史资料】
患者，女性，76岁
身高155厘米，体重54公斤，BMI：22.5
体温：36.2℃，心率：74次/分
【主诉】
眩晕、恶心20小时。
【病史】
患者因“眩晕、恶心20小时”入院。无糖尿病病史；高血压病史10年；无吸烟、饮酒及药物接触史；无骨科相关疾病；有冠心病、房颤；无家族病史。
【体格检查】
意识状态：清醒
语言功能：清晰流利。
感觉检查：正常。
运动检查：正常。
神经反射检查：正常。
病理反射：阴性。
【实验室检验】
血糖：7.0 mmol/L
血脂：LDL 2.5 mmol/L，TC 3.99 mmol/L，TG 1.28 mmol/L，HDL 1.46 mmol/L，
血压：152/82mmHg
心电图检查示：房颤
【影像学检查】
影像学头颅核磁提示：
右侧小脑新鲜脑梗死，多发脑梗
【诊断流程】
采集病史→神经系统检查→结合头颅核磁检查→明确诊断
【初步诊断】
急性脑梗死（右侧小脑）
腔隙性脑梗死
冠心病
房颤
高血压病3级（极高危组）
1、抗血小板凝集
2、降压
3、营养脑神经
4、活血化瘀药物：血塞通 0.45g qd
5、依达拉奉注射液：30mg bid
【最终诊断】
急性脑梗死（右侧小脑）
腔隙性脑梗死
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心房颤动
高血压病3级（极高危组）
【预后】
本次梗塞预后良好
【小结与思考】
2、本次患者为右侧小脑急性梗塞，入院查体已无阳性体征，且小脑代偿功能强大，本次发病遗留后遗症可能性不大。
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