患者，女，64歲，農民，無主要收入來源。訴全身乏力伴納差，於2018年10月22日我院急診內科門診查血提示三系減少，後因“全血細胞減少查因”，收入血液科重症監護病房。
10月25日 骨髓穿刺結果確診為急性髓系白血病-M5，家屬要求不告知患者病情，因患者經濟原因暫不同意穿刺PICC導管治療。
10月29日 患者偶感肢體麻木、全身乏力、嚴重時還出現小腿痙攣，遵醫囑給予0.9%氯化鈉100ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴注。治療護士在左手腕關節下方處行靜脈留置針穿刺術，並給予留置針使用期間相關宣教，患者當天輸注過程順利，無輸液外滲，無疼痛。
10月30日 10：00巡視病人輸液情況，輸注葡萄糖酸鈣組通暢，無輸液外滲，11:00輸注完畢繼續給予還原性谷胱甘肽組100ml靜脈滴注並予以0.9%氯化鈉10ml封管。
12時許，患者訴左手穿刺點處疼痛，可見局部腫脹，立即拔除留置針，並使用活力碘棉籤按壓至無出血。同時建議患者遮蓋住穿刺點使用喜療妥塗擦、硫酸鎂+利多卡因溼敷或水膠體敷料保護局部血管，但患者因經濟壓力大拒絕處理。於是護士為其抬高左上肢，促進血液迴流，觀察患者拔針後局部變化。
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二、護理重點難點
患者輸葡萄糖酸鈣組完畢，未出現外滲，拔針後局部疼痛，腫脹，患者拒絕局部治療，護理人員應如何處理呢？
1.分析患者發生穿刺點疼痛的原因。
①病人因素：病人的年紀決定了皮膚的鬆弛度。對於患者而言，皮膚較薄，受到藥物刺激後有較差的耐藥性。血管較硬，很容易受到周圍組織的牽扯，造成針頭發生移位，以此造成外滲情況。
②血管因素：患者血管較短，留置針位於活動頻繁的腕關節處，稍微用力就會導致血管通透性的改變，引起輸液不暢，周圍組織炎症及水腫等。
③藥物因素：葡萄糖酸鈣屬於高濃度藥物，對血管本身就存在一定的刺激性，其藥理作用，可降低毛細血管滲透性。
④疾病因素：患者因自身疾病原因，長期粒細胞缺乏，很容易被感染。
2.加強靜脈留置針使用時的健康宣教。監護室患者強調穿刺側肢體活動時勿用力，尤其在坐起或床上使用便器時勿抓握床欄，應呼叫護士協助進行。
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3.對依從性差，經濟條件差的血液病患者使用留置針輸注特殊藥物如：蔗糖鐵注射液、碳酸氫鈉、小劑量的阿糖胞苷等，靜脈炎發生率極高，因此早期予護理干預，使患者重視高濃度藥物刺激血管的嚴重後果。
4.合理選擇血管，血液病尤其合併粒細胞缺乏的患者，抵抗力差，出現靜脈炎後禁止在穿刺側肢體置管，尤其是任何關節部位進行靜脈穿刺。
10月30日 患者訴穿刺點疼痛未好轉，與家屬患者再次溝通，同意使用喜療妥每日三次塗擦，硫酸鎂+利多卡因溼敷。
11月3日 外敷塗藥後未見明顯好轉，穿刺點至前臂感腫脹，按壓局部疼痛，皮溫增高，B超結果顯示左手手腕部皮下組織層內可見低迴聲區，範圍約3.3cm×0.5cm，邊界欠清，內部回聲欠均。CDFI：內可見較豐富血流信號。考慮炎性改變，當天查血結果提示：白細胞計數0.7×10^9,中性粒細胞0.05×10^9，患者出現發熱，最高體溫可達39.2℃。
2、喜療妥塗擦、硫酸鎂+利多卡因溼敷效果差，如何有效減輕患者不適呢？
1.立即改用水膠體敷料遮蓋患肢，水膠體敷料加入彈性聚合物和粘合劑，置於載體之上（載體通常是聚氨酯泡沫或薄膜），最終形成具有吸收性、自粘、防水的敷料薄片，不透明或半透明，可生物降解，具有良好的粘性，因此無需額外的膠帶固定。可做成不同厚度和形狀，用於不同傷口和解剖部位。此外，水膠體敷料便於裁剪，可以根據解剖部位進行適當裁剪，以便獲得最好的效果。
2.因患者對自身疾病知識的不瞭解，心理抑鬱，因此在治療過程中，鼓勵患者，讓其樹立戰勝疾病的信心顯得尤為關鍵。
3.為患者選擇了層流潔淨無菌病床，減少家屬探視，戴口罩，嚴防全身感染的發生。
11月6日 可見2.5cm*2.5cm紫色水皰，前臂腫脹好轉，停用水膠體敷料，B超複查結果提示：左手手腕部皮下軟組織未見有回聲，考慮炎性改變有所好轉。再次請血管外科會診，血管外科建議中央給予百多幫軟膏及喜療妥交替塗擦，一天三次。
11月9日 患者再次焦慮，複查血常規提示：白細胞0.7×10^9,中性粒細胞0.01×10^9,左側腕部出現3cm*3cm皮膚破潰，創面有少許血性分泌物，營養差，白蛋白23g/L，請傷口造口小組會診，保守治療效果差，建議清創。清創有可能傷口恢復較慢，創面擴大，患者及家屬難以接受。
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3、患者持續粒細胞缺乏狀態，營養差，左手出現創面，清創還是保守治療，護理人員如何給予患者有效的選擇？
1. 告知患者及家屬，清創的必要性，一旦出現疾病的惡化很有可能導致局部情況惡化，很有可能危及生命。
2.指導患者加強營養，增加蛋白質的攝入，如雞蛋、牛奶等富含有高蛋白的食物，以促進傷口癒合。
3.請外科門診、血管外科及傷口小組會診，根據傷口情況隨時會診，並給出會診意見，及時做出處理
11月12日 患者及家屬決定請傷口造口會診給予局部清創，並用銀離子敷料及藻酸鹽敷料換藥。銀離子敷料可以使潰瘍面積減小，同時降低生物負荷。但應該在潰瘍痊癒後立即停止使用，因為銀離子敷料使用不當可能具有毒性，並可能出現銀耐藥菌株。
三．護理轉歸
11月20日 患者傷口痊癒。
四.思考與啟發
1.排除因未及時發現外滲而導致的“混合性”靜脈炎。
2.因患者對自身疾病知識的不瞭解，心情抑鬱，因此在治療過程中，鼓勵患者，讓其樹立戰勝疾病的信心。
3.經過及時處理，減輕患者痛苦。
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