如何有效防控透析HCV感染？有無必要對HCV感染者“分區”透析？

預防HCV傳播的衛生防護要點均圍繞高危因素展開，同時，這些防護要點也是檢查的重點^[10]：

· 正確的手衛生和手套更換措施。尤其在接觸不同病人之間、在有創操作之前，以及接觸血液或可能被血液沾染的物體或表面之後。

· 正確地注射用藥：遵循無菌操作、在潔淨區操作，以及規範的注射給藥操作。

· 對透析中心的家居和器械等表面，尤其是頻繁碰觸的表面，進行細緻的清潔和消毒。

· 清潔的物資要和汙染的物資和設備充分隔離。

未來暢想：新技術在傳染防控領域有何用武之地？

操作的規範化、標準化是保證醫療實踐質量的基礎，但如何落實卻是一門大學問。不管是監查還是被監查者，往往習慣於傳統的模式，重框架而不重內容，重形式而不重執行，頻繁的現場檢查也使醫護人員疲於應付，突擊補漏甚至弄虛作假，即使檢查無虞，疾病傳播風險依舊。

其實該換一種視野，畢竟我們已身處第四次工業革命時代，數字網絡通信和人工智能（AI）等技術高速發展，數字設備已經飛入尋常百姓家，最簡單例子如行車記錄儀，實時視頻極大減少了碰瓷和交通事故的糾纏。醫務人員也該思考如何擺脫窠臼，與時俱進，引入新的臨床操作質控技術。

國外研究證實，視頻監控大大改善醫護人員的手衛生——這也是KDIGO鼓勵的監控方式。只要理順隱私和醫患倫理等問題，新型的視頻監控技術更具威懾力，督促員工自覺執行標準化操作，還可通過網絡，將操作場景實時呈遞給上級檢查機構，減少現場檢查的人力消耗和交通成本。

有無必要對HCV感染者“分區”透析？

不同於我國丙肝患者分區透析的規定，KDIGO、美國CDC和英國腎臟病協會等均不主張對HCV（或HIV）感染者分區。理由如下：

單純隔離丙肝透析患者，不能阻止其他傳染病傳播的風險；對HCV陽性患者進行隔離，會使醫護人員產生錯誤的“安全感”，更易放鬆警惕，導致血源性病原體（包括多重耐藥病原體）的傳播。如果在HBV分區的基礎上，再對HCV感染者進行分區，則可能產生4個組，對後勤形成很大挑戰。

如果要分區，那麼，正在接受DAA治療的丙肝患者該怎麼分區？——會形成一個邏輯困局。

將丙肝患者分區，增加不同基因型病毒株（包括DAA耐藥毒株）在感染者之間傳播的機會。HCV抗體陰性也不能排除丙肝感染，因為HCV抗體的檢測窗口期可達數月甚至更長。啟動和維持分區，使本已昂貴的透析項目不堪重負

不過，不分區透析的經驗是否值得全球效仿，仍待驗證：

儘管有“透析結局與實踐模式研究”（DOPPS）這樣的跨洲試驗證明，分區不能減少HCV傳播[14]，但所有指南中“不分區”的建議，證據等級都不高。有意思的是，歐美指南雖不主張對HCV陽性透析者分區，但建議對HBV感染者分區，是顧忌HBV極強的傳染性和體外存活力——側面證實“分區”還是可以阻隔傳染的。

我國醫療器械和醫護水平尚不及發達國家，同時，作為肝炎大國，我國患者基數遠遠大於發達國家，丙肝患者分區透析的規定看似“簡單粗暴”，但短期內可能不會放寬要求。

分區的標準是什麼？HCV抗體“陽性”，但RNA“陰性”也需分區透析嗎？

感染HCV後，一部分患者自發清除病毒，或接受抗病毒治療後獲得持續性病毒學應答（SVR），這兩種情形儘管抗體仍陽性，都視作“痊癒”。不過，2004年有學者提出“隱匿性HCV感染”（OCI）的理論[15]，即，血清HCV RNA陰性，但肝臟或外周血單個核細胞（PBMC）仍殘存RNA。我國學者最新論著也顯示，即使治療後獲得SVR，肝臟和PBMC仍能檢出RNA，並伴有不同程度的肝組織病變[16]，理論上說，也有傳播HCV的風險。

OCI這一新概念使HCV感染診斷複雜化，不過筆者認為，“分區”依據仍然應為“血清HCV RNA陽性或HCV核心抗原陽性”，而非“抗體陽性”：

OCI可能只是丙肝徹底痊癒之前的最後一個階段，也沒有足夠證據證實OCI影響丙肝患者SVR後的遠期結局^[17]。

也沒有現實世界研究證實OCI有傳染性。

血清HCV RNA陽性、HCV核心抗原陽性是診斷丙肝的指標。

如前所述，透析患者HCV抗體“假陽性”結果尤其常見，“低值陽性”結果假陽性率甚至高達80-90%^[18]。若抗體“陽性”即分區，會使不少非丙肝透析者置身於高危環境。

一些透析中心把HCV抗體陽性、RNA或HCV核心抗原陰性的患者，按一般透析人群對待，但讓其最後一批做透析——屬折中之舉，意義可能並不大。

如何加強透析患者HCV感染篩查？

慢性腎病和HCV感染互相促進，危害健康，相比一般人群，慢性腎病患者更需加強HCV感染監控：

· 所有慢性腎病患者均建議篩查HCV抗體；高危人群或高流行區域人群，可直接篩查RNA或HCV核心抗原。

· HCV感染的慢性腎病患者，建議進行無創肝纖維化篩查，如必要，行肝臟組織活檢。

· 決定透析前檢測HCV抗體、RNA或HCV核心抗原，以及轉氨酶。

· 維持性透析每半年檢測抗體、RNA或HCV核心抗原，每月監測轉氨酶。

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透析感染HCV——不幸中的萬幸？◆◆

在DAA時代，即使透析感染HCV，多數患者也能被治癒，對患者和醫院都是大幸。大部分DAA治療方案中，索非布韋都作為明星分子，充當骨幹，但其經腎代謝，腎功能嚴重受損者（包括透析患者）慎用。

今年江蘇透析感染HCV患者治療選擇的是不含索非布韋的“擇必達”（格拉瑞韋+艾爾巴韋），不過，該藥主治我國1型丙肝，若感染其他基因型，療效便打折扣；若無條件檢測HCV基因型，或不在意價格，則建議選擇泛基因型的艾諾全（格卡瑞韋+哌侖他韋），療程也可縮短至2個月。

【參考文獻】

1、Lazarus JV, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019, 16:451-2.

2、齊卡. 反思“東臺”事件：為何國內血透中心頻繁爆發丙肝感染？醫師報，2019.　

3、Norah A. Terrault, et al. Hepatology. 2013;57:881-9

4、饒慧瑛, 等. J Gastroenterol Hepatol. 2014, 29:545-53.

5、駱抗先. 乙型肝炎基礎和臨床(第4版).

6、Mederacke I, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2648-56

7、Sauné K, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2309-16

8、Kazmierczak J, et al. Arch Immunol Ther Exp. 2014, 62:145-51

9、楊瑞鋒, 等. PLoS ONE. 2019, 14: e0211795

10、KDIGO. Kidney Int Suppl. 2018, 8:91-165.

11、中國衛健委. 血液淨化標準操作規程(2010版)

12、CDC. MMWR Recomm Rep. 2001, 50:1-43.

13、英國腎臟病協會，https://renal.org/wp-content/uploads/2019/06/FINAL-BBV-Guideline-June-2019.pdf

14、Fissell RB, et al. Kidney Int. 2004, 65:2335-42.

15、Austria A, et al. J Clin Transl Hepatol. 2018,6:155-60

16、Wang Y, et al. EBioMedicine. 2019, doi: 10.1016/j.ebiom.2019.07.043.

17、Lybeck C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019, 31:506-13.

18、楊瑞鋒. 丙肝治癒——HCV檢驗診斷困局的破解. “檢驗醫學”公眾號，2018.