到目前為止，乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是一大重要的公共衛生問題——全世界目前約有2.4億人感染乙肝病毒，每年有9萬人死於慢性乙肝病毒感染。
HBV是一種DNA病毒，它利用病毒編碼的逆轉錄酶將RNA中間體——稱為前基因組RNA（pregenomic RNA，pgRNA）——轉化為放鬆的環狀DNA基因組，隨後在宿主細胞核內轉化為共價閉合環狀DNA（cccDNA）。cccDNA作為一個穩定的小分子體保存在細胞核內，並作為所有病毒RNA的轉錄模板。因此，cccDNA是HBV持續存在的分子基礎。
目前，拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）、恩替卡韋等核苷（酸）類似物（NAs，以下簡稱為NA）作為抑制HBV複製的藥物，幾乎在所有患者中都能有效且安全地實現病毒抑制。然而，由於NA是病毒聚合酶抑制劑，只抑制病毒複製，很少能完全根除穩定存在的cccDNA，因此，HBV病毒會持續存在。從理論上講，終生的NA治療是必要的，但這對醫療系統來說是一個及其沉重的負擔。
雖然NA治療不會直接影響cccDNA，但預計經過一年的治療後，患者的cccDNA大約會減少1 log，這可能是由於對細胞核的核衣殼（作為cccDNA的補貨）回收不足造成的。因此，一些患者最終可以停止NA治療。
停止NA治療的可能指標之一：cccDNA水平
不過，由於大多數患者在停止NA治療後會經歷病毒再激活，所以任何停止NA治療的策略都必須保證患者的安全，而以此為目的來監測cccDNA水平，理論上是有用的。
然而，將cccDNA水平作為病毒複製和治療終點的生物標誌物有著諸多障礙，包括需要肝活檢和缺乏標準化的量化方法。目前用於cccDNA檢測的標準方法是 Southern 印跡法，但此方法不能檢測到低水平的cccDNA，而且過於複雜且耗時，不適合常規門診使用。因此，在慢乙肝的管理中，仍需要找到一個敏感度高且方便的生物標記物，用以指導抗病毒藥物的停用。
現階段，國際上的HBV管理指南（AASLD/EASL）推薦使用以下標準來終止HBeAg陽性病例的NA治療：無肝硬化，至少2-3年的治療，持續的病毒抑制（HBeAg清除和檢測不到HBV DNA），以及有保障的、持續的患者監測。不過，這些標準可能並不總是必要或充分的。
HBV RNA可作為停藥新指標嗎？依據是什麼？
一項多中心前瞻性隊列研究中，Fan等人發現HBeAg陽性患者在治療結束時，相較於 HBV DNA或HBV RNA陽性的患者，HBV DNA和HBV RNA均呈陰性的患者在評估隊列中第4年的臨床復發風險（n = 25, 8.0% vs n = 102, 31.4%），和驗證隊列中第5.5年的臨床復發風險（n = 13, 15.4% vs n = 27, 33.3%）均顯著降低。在研究當中，作者使用的是嚴格的HBV-DNA陰性定義——即“目標無法檢測到”，而不是常用的“低於檢測下限”；HBV-RNA陰性定義系“使用不同的引物對 RT-qPCR 檢測不到”。
研究人員發現，相較於HBV RNA陽性的患者，HBV RNA陰性的患者在治療後復發的風險顯著降低。根據這些發現，研究人員確定“HBV DNA+RNA”水平是評價隊列（替比夫定治療組）中最強的終止治療後臨床復發的預測因子，且他們在驗證隊列中（恩替卡韋和替諾福韋治療組）得到了相似的結果。根據實驗結果，研究人員建議使用HBV核酸總水平（HBV DNA+RNA）作為一個可靠的生物標誌物，以提示HBeAg陽性患者何時停止NA治療。
這些分析表明，停止治療時HBV DNA+RNA雙陰性結果，是指導非肝硬化HBeAg陽性患者停止NA的一個有效的指標。
由於HBV RNA是從cccDNA轉錄而來，所以HBV RNA水平主要反映cccDNA水平。因此，在感染細胞中的HBV RNA水平可以作為cccDNA水平的替代標誌物。
事實上，有幾項研究也同樣證明了HBV RNA水平可有效指導NA的終止治療，儘管大多數研究是在5-7個小群體中進行的。
待解決的問題有哪些？
基於這些結果，我們能否將HBV RNA水平作為停用NA的臨床生物標誌物？在將檢測HBV RNA水平作為常規臨床護理的一部分之前，需要解決幾個問題。
首先，應該建立一種檢測HBV RNA水平的方法，包括如何從血清中提取RNA、如何對其進行逆轉錄、應該使用哪些引物、以及這些引物是否適用於不同的病毒基因型。對此，高通量測序技術或液滴數字PCR方法或可用於精確定量。
開發更可靠、可重複且方便的HBV-RNA檢測方法，對於常規使用至關重要。近年來，商業化的高通量HBV-RNA檢測，如Abbott m2000 RNA檢測和Rendu Biotechnology HBV-SAT檢測，已被開發出來。但還需制定和研究標準化的方法，以保證HBV-RNA測量結果的可重複性。
其次，必須確定HBV RNA水平的生物學相關性。由於HBV RNA是由cccDNA轉錄而來的，因此理論上反映了cccDNA水平。
然而，這兩項指標並不總是平行的。儘管pgRNA和總HBV RNAs（比如來自RNA剪接缺陷變異體的）存在於從肝細胞釋放的病毒粒子中，但HBV RNA進入血液需要幾個生物學步驟，如從cccDNA轉錄、（RNA）被包裝成病毒粒子、與血清蛋白結合，還需要HBV RNA能有效地從細胞中釋放。
雖然決定HBV RNA水平的主要因素是cccDNA水平，但血清HBV RNA水平可能受到其它多種因素的影響。實際上，HBV RNA水平會隨著臨床感染階段和病毒基因型的不同而發生變化。所以，儘快闡明HBV RNA水平的生物學決定因素也很重要。
HBV的另一個複雜的問題是，HBV DNA可以整合到宿主基因組DNA中。低乙肝表面抗原（HBsAg）水平也可能作為停止NA治療一項標誌物，相反，停止治療時的高HBsAg水平是乙肝復發的獨立預測因子。
然而，HBsAg可以從cccDNA和整合的HBV DNA轉錄，尤其是在HBeAg陰性病例中。雖然HBsAg血清學清除是NA治療的理想目標，但它只發生在少數患者中（每年<1%）。
展望
血清中HBc相關抗原（HBcrAg）水平也可作為指導停止NA治療的一種新的生物標誌物，它測量的是“核心抗原，HBeAg和22-kDa截段的前核心蛋白”的綜合水平。一項已發表的系統性回顧研究建議可以使用 HBcrAg 作為生物標誌物來確定可安全停止NA治療的指標。
目前，NA的終止治療是一個活躍的研究領域。雖然完全清除cccDNA的治療方法可能在不久的將來被開發出來，但同時也需要一個簡單、安全的停藥指導指南。Fan等人的研究為實現這一標準提供了有力的證據。儘管如此，仍需要建立一套測量HBV RNA的通用方法，或考慮聯合檢測的有效性，如檢測HBcrAg、HBsAg和HBV RNA水平。
醫脈通編譯自：Motoyuki Otsuka, Kazuhiko Koike. HBV-RNA, a new rule for stopping nucleos(t)ide analogues. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 20 August 2019.
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