患者唐某某，女，58歲，2017年07月23日常規檢查：鉀離子5.65 mmol/L，尿酸586.0 μmol/L，尿素29.3 mmol/L，肌酐1095 μmol/L，β2微球蛋白15.27 mg/L，血紅蛋白78 g/L，紅細胞計數2.53×10^12 /L，總蛋白、谷丙轉氨酶、超敏C反應蛋白結果正常，HCV抗體、HIV抗體和梅毒血清試驗均陰性。乙肝兩對半定量檢測，結果示：HBsAg 0.779 COI(-)，HBsAb 111.4 IU/L(+)，餘陰性；HBV-DNA定量檢測，結果示：5.04E+03 拷貝/ml。
當檢驗結果遇到質疑時該如何處理
遇到檢驗結果有疑問時，要考慮是否有檢驗前和檢驗中的分析因素干擾。從醫生開醫囑、護士抽血、標本送檢，到檢驗科接收、編號、離心、核酸提取、上機，有沒有環節出錯？或是檢驗儀器故障、檢驗過程失誤、標本汙染等，導致結果不可靠？
處理過程：詢問護士抽血無誤；檢查患者標本，無黃疸、脂血、溶血以及凝塊，是合格標本；檢查了儀器狀態、儀器質控、檢測試劑等，均正常；檢查PCR儀擴增結果，排除汙染情況。重測患者標本，結果同前。打電話與醫生溝通，將此結果與疑問告知，建議重抽血複查。2017年07月26日重抽血複查乙肝兩對半定量檢測，結果示：HBsAg 0.773 COI(-)，HBsAb 137.9 IU/L(+)，餘陰性；乙肝兩對半定性檢測，結果示：五項全陰性；HBV-DNA定量檢測，結果示：4.82E+03 拷貝/ml；谷丙轉氨酶正常。經過多次複核，認為送檢標本、檢驗結果無誤。HBV-DNA熒光定量PCR檢測擴增曲線如圖。
患者存在乙型肝炎病毒感染嗎？
查詢患者既往病史發現，患者曾於2009年3月在我院腎內科住院，診斷為：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（尿毒症期），並行腹膜透析。從2012年7月12日起患者間斷行血液透析治療，期間反覆多次輸血及白蛋白等血製品。透前留取血液標本，查乙肝兩對半（ELISA法）均陰性，予陰性區透析治療。每3-6個月複查一次乙肝兩對半定性均陰性。
最近一次（2017年7月6日）進行乙肝兩對半定量檢測(電化學發光法)，結果示：HBsAg 5.24 COI(+)，HBsAb 14.77 IU/L(+)，餘陰性；但未進行HBV-DNA檢查。7月23日檢查結果示HBsAg陰性HBV-DNA陽性，血透室遂來電諮詢檢驗科並要求複查確認結果。隨後請肝病內科醫生會診，會診意見認為患者情況考慮急性乙型肝炎病毒感染與隱匿性乙肝病毒感染鑑別，目前肝功能正常，暫無特殊處理，建議定期複查肝功能，每半年複查乙肝二對半，隨診。血透室結合檢驗科和肝病科意見，將患者轉至過渡區治療，並將上述情況報告院感部，定期複查病毒學，做好透析物品消毒和存放工作。
2017年08月29日患者隨診，抽血複查乙肝兩對半定量檢測，結果示：HBsAg 0.367 COI(-)，HBsAb 1000.0 IU/L(+)，HBcAb 0.011COI(+)，餘陰性；乙肝兩對半定性檢測，結果示：HbsAb (+)，HBcAb (+)，餘陰性；HBV-DNA定量檢測，結果示：<5.00E+02拷貝/ml。10月29日患者再次來院複查，乙肝兩對半定量檢測，結果示：HBsAg 0.416 COI(-)，HBsAb 1000.0 IU/L(+)，HbcAb 0.009 COI(+)，HbeAb 0.171 COI(+)，餘陰性；乙肝兩對半定性檢測，結果示：HbsAb(+)，HbcAb(+)，HbeAb(+)，餘陰性；HBV-DNA定量檢測，結果示：<5.00E+02拷貝/ml。總蛋白、谷丙轉氨酶結果正常。HBsAg、HBsAb隨時間變化趨勢如下：
急性乙型肝炎病毒感染的診斷依據
HBsAg
成人暴露HBV後最早1~2W，最遲11~12W在血清中首先出現。急性HBV感染中，HBsAg是第一個出現的血清學標誌，通常早於肝炎的生物化學和臨床證據幾個星期。急性自限性HBV感染時HBsAg持續1~6W，慢性患者和無症狀攜帶者可持續存在多年。本例患者既往檢查乙肝兩對半結果均為陰性，本次入院乙肝兩對半定量檢測結果示HBsAg陽性，且轉陰時間短，提示可能為急性自限性HBV感染。
抗HBs
一般隨著HBsAg在急性乙肝後期的下降，通常在感染開始後的4~6個月內，抗HBs的抗體才能被檢測到。其實抗HBs很早就會產生了，但一直被過量的HBsAg掩蓋著。本例患者的HBsAg量較少，採用靈敏度高的電化學發光法檢測，因此可檢測到少量的HBsAg和抗HBs雙陽模式。隨著時間推移，抗HBs滴度越來越高，HBsAg量逐漸降低，說明患者免疫力增強。另外急性亞臨床型HBV感染早期或不同亞型HBV二次感染也可出現這種血清學模式。
抗HBc
抗HBc IgM是急性感染的最佳指標。在HBV感染的頭6個月中，抗HBc抗體的主要形式是IgM型，因此在一小部分循環中HBsAg含量未達到可檢測水平的患者中，可通過檢測抗HBc IgM來診斷急性HBV感染。伴隨抗HBc IgM滴度的下降，抗HBc IgG滴度相應地升高，並可終生被檢測到。在一些患者中，可能存在HBsAg未被檢測到且抗-HBs尚未出現的窗口期，但這個時期通常可發現抗HBc IgM。本例患者隨診檢查時HBcAb陽性，提示既往感染過乙肝病毒，符合臨床診斷。
抗HBe
可同時或在抗HBc出現後不久被檢測到，並與e抗原被快速清除有關。抗HBe經常會持續數年，但無任何病毒複製活動時，抗體滴度會下降。本例患者感染後6個月內抗HBe出現陽性提示病毒複製減少或停止，說明患者病情緩解或趨向康復。
HBV DNA
即乙肝病毒基因，是判斷有無乙肝病毒複製的“金指標”，是直接反映乙肝病毒複製狀態及傳染性的最佳指標，是判斷病毒複製程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效的最重要指標。不僅對乙肝兩對半起補充作用，還可檢測出隱匿性乙型肝炎，與肝炎進展、肝硬化和肝癌的發生密切相關。本例兩次HBV-DNA檢測結果均呈病毒低水平復制陽性，且重複性好。隨後病毒複製停止轉陰，提示可能為急性自限性HBV感染。
綜上各項檢查結果分析，推斷該患者為低水平的急性乙型肝炎病毒感染。
與隱匿性乙型肝炎病毒感染的鑑別
急性HBV感染一般無乙肝病毒感染史，病程經過順利，無需特殊治療，一般不用抗病毒藥物，預後良好，病程一般≤6個月。HBsAg是首先出現的血清學標誌，並可以檢測到HBV-DNA，在6個月內HBsAg、HBeAg、HBV-DNA可以轉陰，並出現抗-HBs，獲得對乙肝病毒的免疫。
隱匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）是指無法檢測到HBsAg的患者體內存在可檢測到乙型肝炎病毒DNA。在這些患者的少數人中，病毒變異可能產生抗原蛋白修飾的HBs蛋白，使用商業化乙型肝炎表面抗原試劑無法檢測到該蛋白，或者是所攜帶突變抑制了前S/S基因的表達。然而，在大多數隱性病例中似乎不是基因變異的結果，更傾向於隱性表達是因為病毒基因表達被強烈抑制而引起。這些患者中大部分人血清的HBV DNA水平很低（通常是102~103拷貝/mL），這也是不能檢測到乙型肝炎表面抗原的原因。多數OBI者攜帶有抗-HBc，但也存在除了HBV-DNA外檢測不到任何血清學標誌物的感染者。有學者認為OBI已成為世界性的公共衛生問題之一，不僅可以造成臨床診斷失誤和肝臟損害的加劇，還會因為獻血者中OBI的存在造成血液汙染而影響血液安全。
患者是如何感染乙肝病毒的？
詢問患者，家族無乙肝病毒感染史。經討論認為，最可能的感染途徑為：
血源性感染
因患者曾多次輸注血製品。查閱相關文獻得知，Liu GC等對中國571227名健康獻血者樣本進行檢測，發現乙肝病毒攜帶率為0.094%。作者認為獻血者中隱匿性的乙肝病毒感染嚴重威脅血液安全，應採取有效措施來改善這種情況。
血透操作過程中感染
血透室之前的患者乙肝兩對半篩查均採用ELISA法，該法靈敏度低，無法完全篩查出乙肝患者，有可能出現HBsAg陰性的乙肝患者在陰性區透析治療。自從我院開展乙肝兩對半定量檢測（電化學發光法）和HBV-DNA檢測後，血透室患者均採用該法進行透析前篩查，大大降低了院內交叉感染的風險。
院外接觸感染
患者有可能在院外與乙肝患者有過接觸，導致自身乙肝病毒感染。
如何提高HBV的檢出率？
乙肝兩對半檢查是用來判斷是否感染乙肝或粗略估計病毒複製水平的初步檢查。HBsAg是急性感染有關的病毒標誌物，通常第一個被檢測到。但並不反映病毒有無複製、複製程度、傳染性強弱。HBsAb為中和性抗體標誌，是否康復或是否有抵抗力的主要標誌。感染乙肝病毒後依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人體內也會產生HBsAb，這是一種好現象。HBeAg為病毒複製標誌，可作為HBV複製及具有強傳染性的一個指標。持續陽性3個月以上則有慢性化傾向。HBeAb為病毒複製停止的標誌。病毒複製減少，傳染性減弱，但並非完全沒有傳染性。HBcAb為曾經感染過或正在感染者都會出現的標誌。HBcAb-IgM是新近感染或病毒複製的標誌，HBcAb-IgG是感染後就會產生的，對於輔助兩對半檢查有一定意義。
乙肝兩對半檢查中存在的誤區是常將不同的陰陽性模式與乙肝患者的臨床症狀或過程聯繫起來。乙肝兩對半結果的實質其實只是機體感染HBV後免疫應答結果的反映，不能反映體內病毒複製水平與感染程度，與乙型肝炎的發生和發展過程也無必然的聯繫。因為絕大部分HBV感染者並不出現肝炎症狀，而只是表現為攜帶者，但其同樣會有免疫應答的產生，而得到不同的"兩對半"結果模式。
目前HBV血清學檢測的主流方法仍為ELISA法，但該法檢測試劑靈敏度低，檢測過程中影響因素較多，臨界值結果難以判斷。乙肝兩對半定量檢測（電化學發光法）提高了檢測的靈敏度和特異性，可有效的避免漏檢，檢驗結果容易判讀。這也是本例中乙肝兩對半定性與定量結果不符的原因。為了患者安全和臨床診斷，我院透析治療前檢查已儘量採用乙肝兩對半定量檢測。
HBV DNA是直接反映乙肝病毒複製狀態及傳染性的最佳指標，在臨床診斷和療效判斷方面至關重要，能有效檢出HBsAg陰性或HBeAg陰性的HBV感染。但是目前常規的HBV-DNA檢測限為500拷貝/ml，部分500拷貝以下的低水平HBV感染還是容易漏檢。因此近年來興起的高敏HBV DNA定量檢測有效的彌補了這一缺陷，使病毒的檢測下限達到了20 IU/mL，大大提高了方法的靈敏性，也成為判斷抗病毒藥物療效和臨床停藥的重要指標。因此，合理的選擇HBV檢測方法將有效的減少HBV陽性病人的漏檢，提高臨床治療效果和輸血安全。
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