前幾天有讀者諮詢保哥理賠的事情，很認真的問了我一個問題，我。。。。

這也許代表了很多人的一種錯誤觀念，覺得保險公司到了理賠時，會“無所不用其極”，各種手段都會用盡，目的就是為了“一紙拒賠”！

看來，保哥的事業還“任重而道遠”，保險科普之路“漫漫其修遠兮”。

今天聊聊理賠調查

保險調查，總是籠罩著一層神秘的面紗，加之一些不專業的保險宣傳，以訛傳訛，造成很多保民“人心惶惶”，

——我幾年前拔過一次牙，沒告訴保險公司，不會給我拒賠吧？

——我體檢有個指標超過了一點點，沒告訴保險公司，不會給我拒賠吧？

——保險公司會查我的微信聊天記錄嗎？

媽呀！越說越離譜了，把保險公司快說成FBI了。

雖然保險公司能力都很大，但也不是這麼“無所不能”，保險理賠是有著嚴格的程序和標準的。

各種新聞宣傳裡，“妖魔化”保險理賠，以至於保險理賠形成了固化的“反派形象”。

真實的理賠數據

有數據表明，97%以上的理賠案件都是能正常理賠的

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這個數據是不是與大眾口中的“理賠難”相去甚遠啊！

實際上，就是這3%的理賠糾紛，很多見諸於報端、對簿於公堂，產生過新聞效應，造成過極大的傳播。因此，也造就了整個行業的“差評”。

中國有句老話：“好事不出門，壞事傳千里”。

這就是典型的“倖存者偏差”。

倖存者偏差，是一種常見的邏輯謬誤，意思是隻能看到經過某種篩選而產生的結果，而沒有意識到篩選的過程，因此忽略了被篩選掉的關鍵信息。

理賠調查的目的

其實，保險的公司的盈利來源並不是靠“拒保”來獲得利潤增長，反而希望能用良好的理賠體驗來獲得良好的口碑，從而獲得源源不斷的現金流（保費收入）。

那保險公司利潤來源靠什麼？

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所以，理賠調查的目的不是為了簡單的“拒保”，而是排除【逆選擇】和【道德風險】，因為從長期來看，

所以，理賠調查，就是為了排除【逆選擇】的案件。

正常的理賠程序

一、理賠流程：

1、被保險人打客服電話報案

2、保險公司告訴應該準備什麼理賠資料，理賠資料遞交的方式是什麼；

3、遞交理賠資料；

4、保險公司理賠部審核

5、一個月內出具理賠結論：

——賠付，進入財務支付流程

——拒賠，下達【拒賠通知函】

二、審核

1、確定該事故是否屬於保險責任。不屬於保險責任的，直接就拒賠了。

2、如果屬於保險責任的話，再審核病例資料中有無既往症的描述，是否符合投保時的健康告知。

3、如果發現有既往症的蛛絲馬跡，或者有不符合投保是存在未如實告知的情況，便會啟動調查。

哪些案子會啟動調查？

什麼樣的理賠案件會啟動調查程序？

（1）剛過等待期就出險的；

（2）提交的材料裡有既往症的線索的；

（3）同時投保多家保險公司，保額巨大的；

（4）保險公司認為有疑點的案件。

保險公司同業都會有個理賠群，別看在業務上各個公司之間會掙得頭破血流，但在理賠上，他們之間可是一條船上的“同志”，互通信息有無，是很方便的。

遇到有疑點的案子，把客戶信息往群裡一發，各公司的承保、理賠數據，很快就會彙總，比系統都好使。有時候一家查到的資料還會“共享”。

怎麼調查？

保險公司調查的手段多種多樣，由案件的難易程度、金額大小來決定調查的深度。

1、調閱醫療記錄：

首先調查員會去被保險人的就診醫院調查，看看是否存在投保前或等待期內的就診記錄。

很多小夥伴問保哥，門診病歷保險公司能查到嗎？

電子病歷肯定能查到，紙質的不一定會查到。

根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，醫院只負責保管住院病歷，門診紙質病歷是由患者自己保管的，醫院可以不留。但是如果醫院保管了門診病歷，那麼保存期限是15年，住院病歷是30年。

第三章　病歷的保管

第十條　門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

第四章　病歷的借閱與複製

第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料後，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的，還應當提供保險合同複印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第六章　病歷的保存

第二十九條　門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。

社保系統查詢，查看社保卡的消費記錄，包括藥店購藥記錄，從工作地、居住地可能就診的社區醫院排查；

這裡需要說的是：保險公司的系統跟社保局聯網嗎？

不聯網的，調查人員需要拿著授權去社保查詢，有的授權，是我們在簽訂保險合同時，條款裡就有的，所以，保險公司去社保局查我們的社保記錄，並不違法。

3、走訪：

根據調查需要，保險公司還會進一步擴大調查範圍，甚至走訪被保險人的單位，向單位的同事、人力資源部門瞭解相關信息，例如單位體檢定點機構情況，被保險人的歷史健康情況等。

4、面訪：

保險公司調查員還會與被保險人聯繫，上門做當面的訪問，近距離了解被保險人的一些情況，很多案件，就是在這個環節，被保險人在交談中無意間就會留下“破案”的線索。

5、委託專業第三方調查公司：

保險公司還會委託第三方專業調查機構負責，他們的調查能力有的更是“恐怖”。

給你看一個“驚人”的調查案例，全文在保哥的公眾號裡有。

作者是一位深圳的專業調查公司的調查員，他接受了保險公司的委託，對於一個明顯的“騙保”案件展開調查。

其他保險公司都束手無策，明知“疑點重重”，但是就是找不出證據，有的已經無奈賠付。最終，這位“調查小哥”，歷經跨省追蹤、抽絲剝繭的找到了被保險人“騙保”的證據，成功拒賠。

被保險人用哥哥的小名，在異地的診察記錄，最終都被找到。由此可見，除非保險公司不想查，只要肯下功夫，沒有查不清的案件！

調查時效

但是，保險調查也不是一件輕鬆的工作，除了對調查員的經驗有著較高的要求外，時間，也是影響案件的一個重要因素。

所有的調查工作，一般都要在20天之內完成。因為如果30天內保險公司沒下理賠結論，就失去了解除合同的機會。因為保險合同中有這樣的條款約定：

合同解除權，自本公司知道解除事由起，超過30天不行使而消滅。

而這個“知道解除事由起”，一般是從保險公司收到被保險人的病歷資料起就開始計算的。

因此，理賠調查，看似是保險公司掌握主動權，但是，在理賠環節，保險公司在某種程度上處於“弱勢地位”，因為除了這個“30天合同解除權”的限制，保險法裡還有一條對消費者極為有利的條款——“兩年不可抗辯”。

超過兩年的理賠申請案件，已經不是保險公司調查的重點了，因為這條“兩年不可抗辯條款”，即使被保險人投保時有未如告知的問題，保險公司也失去了解除合同的權利。

具體的解釋，大家可以看看保哥以前寫過的專題：

總結

理賠調查其實並不可怕，也不神秘，只是保險公司的一個工作程序，我們只要做好“如實告知”，就不用擔心會被無辜拒賠。

保哥甚至覺得，在某種程度上，法律層面對消費者的保護，要遠大於對保險公司的保護，

一旦與被保險人“對簿公堂”，法院將更多的告知義務、舉證責任都放到了保險公司一方，加大了他們的抗辯難度。

保險公司甚至戲稱自己在法院屬於“弱勢群體”。大部分案件，法官都會做出有利於被保險人的判決。人身保險官司恐怕是成功率最高的一類訴訟官司。