分类|保险理赔案例

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买保险，最担心的就是理赔纠纷，特别是重疾险，不仅保费贵，缴费期长达几十年，万一得重疾了，保险公司却不赔了怎么办？

今天要讲的这位女子就遭了这样的烦心事，不幸脑中风了，保险公司却不赔了，到底为什么？我们往下看。

真实案例

2015年3月30日，河南党女士在太平洋保险买了份金佑人生重疾险，保额3.5万，缴费期10年，年交保费3577元。主要保障是：终身寿险+重疾+轻症（按照20%保额赔）+身故+豁免被保险人。

交了4年保费，2019年1月22日，党女士不幸患病在南召县中医院住院治疗，经诊断为“中风”，属于重疾险中轻症赔付范围，按照保险条款，理应获赔7000元（3.5万×20%），豁免未交保费。但太平洋公司却拒赔处理了，理由是：党女士在投保是未如实告知。党女士不服，上诉至法院。

案情分析

保险公司调查人员查到，党女士投保时故意隐瞒2012年11月12日曾因“子宫肌瘤、慢性宫颈炎、右侧卵巢囊肿”住院治疗的患病事实，不履行如实告知义务。

党女士目前还是太平洋公司代理人，代理合同从2014年12月签至2020年12月。党女士应该知道买保险要如实告知，却故意隐瞒了病情，根据《保险法》第十六条的规定，双方的合同应依法解除，并不退还保费，拒赔处理。

法院认为：

从2015年签订保险合同至今，也远远超过2年，按照《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

因此，判党女士胜诉。保险公司赔偿轻症保险金7000元，豁免后续未交保费，合同继续有效，承担本案诉讼费。

买重疾险，谨记以下3点

通过与几百位投保人沟通后，三木发现大部分人比较关心保费和保险公司品牌，而忽视了保险条款和产品保障。从上面的案例，我们可以得出如下几点结论：

1、买重疾险，保额很重要

党女士虽然最终获赔了，但是保险金仅7000元，确实也起不到太大的作用。很多人投保时会患党女士同样的毛病，钱没少花，保额确很低。在重疾面前，十万八万往往杯水车薪，买这样的保额，并未真正解决需求。大家切记，人买重疾就是买保额。

2、重疾的理赔依据是保险条款

绝大部分人看的不是条款，看重的是保险公司的品牌或代理人，这样显然不对。且法院的诉讼案例绝大部分都是大公司的，说明大公司依据的仍然是条款，并不宽松。

不管什么保险公司，理赔人员在处理赔案时，依据的永远是保险条款和相关法律。要比较两款产品的保障如何，最直接的对比就是保险条款。

3、一定要做好如实告知

重疾理赔纠纷的重灾区就是投保时未如实告知造成的，说一千道一万，健康告知非常重要，有部分投保人总怀有侥幸心理，保险公司可能查不到。其实，这种想法是掩耳盗铃，互联网如此发达的今天，病人的就诊记录很容易就能查询到，保险理赔人员每天干的就是这个，特别是投保后不久就出险的，肯定是理赔员重点关注对象。

买重疾险，还有两年不可抗辩期这把尚方宝剑，如果是医疗险，因为保险期限都是1年，想套都套不上，因此，更应该认真对待健康告知。

案例来源：裁判文书网（2019）豫1321民初2165号，配图来自网络