南航5.8空難22年以後


南航5.8空難22年以後


俄羅斯聯邦偵查委員會近日表示,俄航客機在莫斯科機場緊急迫降起火的事故原因可能與惡劣天氣、飛機故障、機組人員操作不熟練有關。

有分析人士表示,類似的場景不禁讓人想起22年前的南航深圳5.8空難。


南航5.8空難22年以後


1997年5月8日

19:45 南航深圳公司CZ3456航班自重慶江北機場起飛(機型:波音737—300,機號:B-2925);

南航5.8空難22年以後


B-2925


21:07 與深圳機場進近管制建立聯繫,按正常程序向33號跑道進近;

21:17 與塔臺建立聯繫。塔臺告訴機組“五邊雨比較大,看見跑道叫”;

21:18:07 機組報告“已建立盲降”;

21:18:53 機組報告“看到引進燈”,塔臺指揮飛機“檢查好可以著陸”。在飛機過近臺附近,塔臺看見飛機著陸燈,但雨中燈光不清楚,地面雷達顯示,飛機航跡、下滑高度正常;

21:19:33 飛機第一次在跑道南端接地,接地後飛機跳了三跳,然後復飛。復飛後左轉上升到1200米,塔臺提醒機組開應答機,但二次雷達上一直沒有顯示;

21:23:40 機組再次要求其它飛機避讓,並報告“有緊急情況”,駕駛艙內出現多種警告(液壓系統、起落架和襟翼等)。塔臺告訴已讓其它飛機避讓;

21:23:57 機組報告在三邊位置,要求其它飛機避讓;

21:24:58 機組要求落地後用消防車、救護車,塔臺告訴機組都已經準備了。接著飛機又轉了一圈,並報告準備向南落地,塔臺同意向南落地,並告訴2925號機組,“前面落地的機組反映北面天氣好,南面五邊雨大”,機組回答明白,並說“我準備落地了”;

21:28:30 飛機著陸,著陸後飛機解體、起火。


南航5.8空難22年以後



機上65名旅客,死亡33人,重傷8人,輕傷20人,9名機組人員,死亡2人,重傷1人,輕傷6人。

據後來發佈的事故調查報告分析,事故原因有以下5點:

(1)3456號機在五邊進近過程中,決斷高度之前,飛機姿態、航跡、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/時,正常速度為136海里/時)。機組報告看見引進燈,接著又報告看到跑道。決斷高度後,因為當時飛機是在大雨中飛行,機組決定“燈晚點放”並使用了排雨劑。

由於夜間飛行遇到大雨,能見度差,跑道積水,燈光效果不好,看地面不清楚。在這種情況下,機組沒有果斷採取復飛措施,違反規定,繼續進近下降高度,失去了主動,貽誤了時機,這是造成不正常著陸的主要原因,也是最終導致事故的起因。


(2)當飛機過近臺後高度170英尺時,駕駛艙出現“下滑道低”警告(-1.38點),隨後機組修正飛機恢復到正常下滑航跡,但未減小油門,認為“速度大點沒事”,N1由60%加至70%,速度從142.5海里/時增加至150海里/時。

高度50英尺進跑道後,由於“看不清地面”,機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常著陸姿態,致使飛機以153.5海里/時的速度,水平姿態,前輪、主輪同時接地(波音737飛機停機角為-0.79至-1度,根據數據記錄譯碼數據,接地時飛機的姿態在-1.4至十1.7之間)。飛機接地前4秒鐘平均下降率9.3英尺/秒,接地時垂直過載達2.49G,併產生了第一次跳躍,使飛機受損。

飛機接地前2~3秒鐘,艙音記錄曾有“帶住點(駕駛杆)!”“帶住點!”的急促喊話,說明剛剛看清道面,但為時已晚。看清道面過晚,沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重著陸跳躍的直接原因。


(3)飛機第一次跳起後,高度5英尺,接地垂直過載1.9G,機組沒有下決心收油門。N1轉數不規則地有增有減,同時,有推杆動作。由於處置錯誤,致使飛機又連續產生兩次跳躍。第二次跳起7英尺,接地垂直過載2.54G,第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。

(4)飛機第三次跳起後由於高度高,加之夜間雨大,機組在未判明飛機受損程度的情況下復飛。

由於操縱系統受損,復飛時,飛機以183海里/時的速度,2度小仰角離地(飛機離地後,機組感到駕駛杆很“輕”、“杆失去重量了”)。機組在飛機嚴重受損後復飛,給第二次著陸埋下了隱患。


(5)復飛後,駕駛艙出現了“主警告”和多種警告(液壓系統、起落架和襟翼等)。受損的飛機在空中盤旋兩圈後,機組決定收北向南反向落地。由於大雨仍未停止,飛機操縱系統失靈(駕駛杆的變化量與升降舵偏轉角明顯不匹配,拉桿量大,升降舵的偏轉角度小),儘管機組落地前將駕駛杆拉到底,但未能改變飛機大角度下俯的姿態,最後飛機仍以7.56度的下俯角,227.5海里/時的速度,每秒41英尺的下降率,帶3.2度左坡度觸地後解體、起火。

南航5.8空難22年以後


局方調查報告中指出,這次事故暴露出該公司飛行人員技術素質、組織紀律、思想作風和組織領導方面存在的問題,教訓極為深刻:

1. 機組作風渙散,違章飛行

本次飛行機組雖然在決斷高度上看到了跑道,但在最後進近過程中遇到大雨,看不清道面,機組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規定果斷復飛,盲目蠻幹,勉強著陸。據調查,2925號飛機機組執行此次飛行任務,飛行準備不認真。當天深圳地區天氣形勢為高空槽線配合鋒面,雷雨強度強、面積大。機組對複雜的天氣認識不足,準備不充分,沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機組配合不好,沒有人報飛行高度、速度和有關數據,這樣就使機長失去了重要的參考依據。

南航深圳公司思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕,領導要求不嚴,飛行人員思想、作風和組織紀律方面存在問題比較突出。

2. 飛行技術管理鬆懈,部分機長技術素質低

在飛機著陸前能見度差,看不清道面時,機長缺少大雨中飛行經驗,沒有按正常操縱方法減小油門和帶杆,根據跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態,當飛機跳起後,機長採取了推杆的錯誤動作,致使飛機越跳越高,嚴重受損,失去了避免事故的最後機會。

經查閱機組的飛行技術檔案,發現從1994年10月11日至1995年9月18日機長的技術檢查記錄中有3次“退出下滑姿態晚、著陸仰角小”的記錄,這樣的技術素質是不能勝任機長的。由於領導有遷就、照顧現象,技術把關不嚴,致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。

3. 安全管理不嚴,領導幹部失職

南航深圳公司安全生產規章制度不落實,對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學駕駛的,且單飛時間均較短(左座駕駛員單飛22小時;右座駕駛員單飛88小時),機組整體力量弱,技術水平低,不能勝任夜間複雜氣象條件下飛行任務。

當日從16:40開始至18:00,深圳航管站氣象臺連續發出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預報,向機場有關單位通報。第一次發出“危險天氣警報”時,2925號機在深圳機場還沒有起飛,但公司值班領導未能引起重視,沒有及時採取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢,組織領導不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好,領導對形勢認識不足,存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒,未能從根本上採取措施扭轉被動局面,對安全與發展、效益及其它工作的關係處理得不好,抓安全投入精力不夠。公司引進飛機偏多,攤子鋪得過大,佈局分散,管理工作跟不上,是造成飛行人員技術素質下降的重要原因,去年深圳公司領導班子調整後,工作力度不夠,對存在的安全隱患問題未能及時果斷地採取措施加以解決。


南航5.8空難22年以後


22年過去了,中國民航是否安全了?我們是否吸取了那些慘痛的教訓?

2019年4月16日,民航局在例行新聞發佈會通報稱,截至3月底,運輸航空實現持續安全飛行103個月、7140萬小時。

成績雖然值得驕傲,但並不代表我們可以高枕無憂、心存僥倖,放鬆警惕。綜合媒體公開報道,有多起瀕臨事故邊緣的重大不安全事件至今依然令我們心有餘悸。

2010 年9 月,川航某航班在無錫機場進近過程中,因遭遇惡劣天氣,飛機狀態劇烈變化,相繼觸發低能量警告、失速警告和拉昇警告,進入失速狀態。此後飛機自動保護系統工作,使飛機脫離失速,隨後機組操縱飛機改出複雜狀態,備降寧波機場。

2011年9月,東航飛百色某航班,因空軍活動,管制指揮航班中止30號跑道進近,保持900米通場,飛向12號跑道10海里程序轉彎點,飛機通場後即左轉,進入機場南部山區,觸發“PULL UP”警告,飛機最低距地形的真高為無線電高 939 英尺 ( 約 286 米 ,險些撞山)。

2016年3月,南航某航班在韓國清州機場滑行前往起飛地點過程中,機組錯誤理解地面指令,飛機在錯誤的時點、錯誤的入口拐進跑道。此時大韓航空一架飛機正在落地滑跑,南航飛機機頭已經侵入跑道15米。大韓航空緊急避讓,兩機相遇時,大韓航空右翼翼尖距離南航飛機機頭只有約3米。

2016年10月,由於塔臺管制員遺忘飛機動態、違反工作標準,一架東方航空A320飛機在虹橋機場執行起飛過程中,另一架東航的A330飛機準備穿越跑道,A320機長判斷後決定繼續起飛,避免了一起兩機相撞的嚴重事故。事件中兩架飛機垂直距離最短僅19米,翼尖距13米。

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2017年6月,郵政航空某貨運航班在青島機場復飛過程中低高度觸發抖杆警告,造成一起機組責任原因的運輸航空嚴重事故徵候。

2018年5月,川航3U8633航班在成都區域巡航階段,駕駛艙右座前風擋玻璃爆裂脫落,客艙釋壓,機組實施緊急下降,飛機隨後安全降落成都雙流機場。

南航5.8空難22年以後


2018年8月,廈航某航班在馬尼拉機場24號跑道著陸後滑跑過程中偏出跑道,飛機起落架折斷,左發動機脫落,所幸未造成人員傷亡。

2018年8月,首都航空某航班在澳門機場34號跑道降落時遇到風切變兩次觸地,第一次觸地最高垂直荷載2.359G,第二次觸地前起落架先著地,最高垂直載荷3.406G。機組復飛後申請備降深圳機場,宣佈 MAYDAY狀態,飛機備降深圳後在跑道上緊急疏散旅客。事件導致飛機前起落架2個輪胎全部缺失,發動機吸入部分碎片受損。

南航5.8空難22年以後


海恩法則告訴我們:每一起嚴重事故的背後,必然有29次輕微事故和 300 起未遂先兆,以及1000 起事故隱患。要消除一起嚴重事故,至少要提前防控1000 起事故隱患。

對民航人來說,這些未導致亡人事故的嚴重不安全事件雖然令我們虛驚一場,但每一起嚴重事故徵候都在提醒著我們,每一次英雄機組化險為夷的事蹟也在激勵著我們,在嚴峻的民航安全形勢下,我們民航人務必要以史為鑑,吸取慘痛教訓,繼續守好安全底線,“一個航班一個航班的盯,一個環節一個環節的抓”,確保安全運行平穩可控,切莫讓悲劇重演。

而對旅客來說,大可不必恐慌。就像“停機坪”(ID:tingjiping789)之前的一些文章裡介紹的那樣,飛機和汽車、列車、輪船一樣,只要是一種機器,都會有人為操作失誤、出現故障或遭遇其它險情的可能性。

但坐飛機並不可怕,民航系統十分完善的安全規章、培訓體系、應急處置預案遠遠超過其它交通工具,絕大多數隱患風險都是在可控範圍內的,即使極個別情況超出了可控範圍,民航人也一定會按照處置預案盡全力保障人機安全,為你化險為夷。

請堅信,不論如何,飛機依然是世界上最安全的交通工具。

5.8空難後的22年過去了,逝者已矣,生者如斯。

我們沒有忘記過去,我們正努力為每一天的幸福生活保駕護航。

南航5.8空難22年以後



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