作者 | Clifford N Lazarus是一名持證心理治療師，The Lazarus Institute聯合創始人。多模式治療（MMT）由他的父親阿諾德·阿札勒斯（Arnold Lazarus）博士發明。除了多模式認知行為治療的心理治療實踐，Clifford Lazarus還專注於健康心理學和協作精神藥理學。

翻譯 | 一杯咖啡英語心理編譯小組 可欣

校對 | 一杯咖啡英語心理編譯小組 校對團隊

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認知行為療法（CBT）特別強調被稱為暴露及反應預防（以下簡稱：ERP）的治療手段，是目前經過科學驗證治療強迫症最有效的治療方法。儘管如此，即使對態度積極的患者治療有效，但ERP並不能幫助到每一名強迫症患者。

以下是ERP有時無法產生有意義的治療效果的八個原因。

這些因素並未按共性或重要性的順序列出，他們都具有普遍性。

01

缺乏認知

主要來說，強迫症被歸類為兩種類型：已經認知，意味著患者知道強迫觀念是不合理或不真實的；沒有認知，則患者認為強迫觀念的內容可能是真的。

在某些情況下，患者對強迫症的認知會完全消失，使得強迫信念上升到妄想強度的水平。顯然，良好的認知力比缺乏或沒有認知具有更好的病狀預斷，因為妄想信念比非理性的思想更加頑固。

也就是說，非理性信念可以通過證明這些信念是錯誤的行為證據來減少，而妄想對改變的抵抗力極強，即使面對著證明它們錯誤的壓倒性證據。

02

缺乏動機

儘管真心想要打敗強迫症，但許多人沒有充分的動機去取得成功。正如我將要闡述的那樣，ERP要求人們有意觸發他們的焦慮並等待減輕，或不做任何減少不適或尋求安全的行動（即儀式行為）去解決焦慮。顯然，面對最深的恐懼需要極大的動機和決心。

簡單地說，如果病人告訴我“我會試試”，我會回答“你幾乎肯定會失敗”。如果他說“我會盡力而為”，我會說“你可能不會成功”。只有當人們承諾“不管付出多少代價！”時，我才說“你很可能會成功”。

因此，“盡一切所能”的深刻內在動力對成功至關重要。事實上，在許多情況下，與患者合作加強他們朝著積極變化的動機和準備是認知行為療法的藝術的一部分。換句話說，幫助他們從“我會嘗試”改變到“我會做任何事情！”

03

如上文所述，由於ERP包括有意引發強烈的焦慮，並阻止患者採取不利於適應的強迫行為來壓制焦慮，因此ERP需要真正的勇氣和強烈的動機。

不幸的是，許多具有良好認知和高度積極性的人認為，他們缺乏忍受ERP必經痛苦的心理能量或毅力。

同樣，在這方面，常常需要幫助人們做好應對變化的準備，以便他們能夠運用自己的內在資源，並親眼看到他們確實擁有成功防治強迫症的合適資源。

04

低估症狀嚴重程度

認知行為療法中，強迫症患者通常會低估其強迫行為真實的程度。這讓ERP和其他的治療挑戰太弱，以至無法治療強迫症最艱難的部分。

例如，如果一個人報告說觸摸公共廁所的手柄處於他的觸發焦慮列表的頂部，但沒有告訴治療師他在排便後使用掉了半卷衛生紙，顯然，最重要的治療障礙將會依然橫亙。

因此，治療師必須進行徹底的早期評估，並保持警惕，以尋找尚未報告的關鍵強迫行為線索。

05

家庭成員默許強迫行為

在大多數病例中，重要的是爭取強迫症患者家屬或重要他人的合作（如果不是實際參與的話）。否則，善良和好心的人可能會無意中破壞治療的有效性。至少這意味著鼓勵他們不要提供任何可以緩解患者焦慮的幫助。因此，不要提供安慰或採取具體行動來防止患者經歷自然的焦慮。

例如，不要重複問題的答案，不要回答任何要求獲得安慰的問題，不要避免接觸患者不想觸摸的東西，不為患者購買額外的清潔用品。說到底，不要做任何事來幫助患者逃避焦慮。

06

共病抑鬱或其他併發症狀

如果強迫症患者同時在和抑鬱症、精神錯亂、物質使用障礙、創傷後應激障礙、恐慌或各種疾病作鬥爭（如腸易激綜合徵、免疫缺陷等），治療可能更具挑戰性。雖然這些常見的困難不一定會使ERP失效，但如果在治療期間沒有適當處理，嚴重的併發症可能會導致不良的後果。

07

治療師因為自身焦慮或缺乏經驗而沒有有效進行ERP

一個常見的“新手錯誤”是強迫症治療師在實施ERP期間挑戰病人。在治療期間未能引起足夠的焦慮，將導致效果有限，並最終導致不理想的結果。這可能不僅是因為缺乏經驗，而且具有諷刺意味的是，因為治療師自己的焦慮使他們無法讓患者參與更有力和有效的暴露。

如果治療師不能“自食其果”，它會削弱暴露及反應預防療法的功效以及治療師的可信度。例如，如果治療師不為接觸廁所把手、社區垃圾容器、浴室地板（等）而不洗手的患者做榜樣，患者該如何理解信息？肯定不會激發患者的信心，對嗎？

因此，“按我說的做，而不按我做的做”方法通常對成功是致命的，而“按我做的做”的方法通常對成功至關重要。（雖然一些強迫症專家可能會把治療師建模看作提供的保證，但更有可能的是它可以增強治療師的可信度，並使患者更加大膽地承擔模式化暴露的情緒風險。）

08

不在治療療程之間做“家庭作業”或自我導向的ERP

正如通過持續的重複（例如習慣）來加強固定行為程式，消除它們也需要堅持和重複的練習。因此，患者在療程之間進行ERP實踐暴露和治療挑戰是非常重要的。

例如，如果某人想要學習新技能（例如鋼琴），但僅在正式教學期間練習，那麼他不會像每天在課間練習那樣快速地熟練起來。因此有效的認知行為療法驅動的暴露及反應預防要求患者通過參與重複的ERP實踐，在治療期間完成持續的“家庭作業”。

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