說到“奧卡姆剃刀定律”，並不見得有多少人知道，但如果提到“簡單有效原則”，或“如無必要，勿增實體”，知道的人必定不少，並且很多人在眾多的領域中踐行著這一原則。醫學上也一樣，面對紛繁複雜的症狀和疾病，首先我們都會從“一元論”的角度去思考，即用一個病因或者一個系統性疾病嘗試解釋全部的症狀和臨床表現。多數時候這很有效，但偶爾會出現問題。化繁為簡是對的，但需要充足的證據，而不是強行把複雜問題簡單化。尤其在醫療領域，過度地堅持一元論往往可能導致誤診和漏診。
40歲中年男性，反覆發作性心悸3年餘，每次心悸突然發作，突然停止，持續10-30分鐘，不伴有胸痛、暈厥等不適，未予重視及診治。3天前患者心悸再發，外院就診，心電圖提示為寬QRS波心動過速，當時測Bp 80/50 mmHg，患者頭暈明顯，予同步電覆律，轉為竇性心律，現為進一步診治收入我院。
入院後完善心電圖，提示為B型預激（圖1）。清楚可見的delta波，PR間期縮短，QRS波增寬，繼發性ST-T改變，V1導聯主波負向，確認為B型預激無疑。患者反覆突發突止的心悸病因也找到了，不就是陣發性室上性心動過速嗎？右側旁道介導的，心動過速發作時房室結前傳，旁路逆傳，表現為窄QRS波——你看，從心電圖到電生理，從體表到腔內，已經交代的明明白白。
圖1 患者我院首次就診心電圖，提示為B型預激
可患者外院看到的心電圖是寬QRS波心動過速啊，而且伴有血流動力學的不穩定。沒關係，那可能是房顫伴預激前傳（圖2），或者小概率，逆向型房室折返性心動過速，即旁道前傳，房室結逆傳事件（圖3）。理論上說的過去，而且，畢竟找到了右側旁道的實錘，就把左右的問題歸到它的身上吧。所以我們為患者進行了右側顯性旁道的消融，並且信心滿滿地告訴患者，預激治好了，心悸也治好了，以後不會再反反覆覆心慌跑醫院了。
圖2 房顫伴預激前傳，RR間期絕對不齊的寬QRS波心動過速
圖3 旁道前傳，房室結逆傳的逆鐘向性房室折返性心動過速
可我們只說對了一半。1月後，患者再次因心悸於我院就診，這一次心悸持續了1小時都沒有停，似乎故意狠狠地打我們的臉，而記錄到的心電圖讓我們更加崩潰（圖4）。寬QRS波，頻率200次/分，V1導聯類右束支傳導阻滯圖形，電軸左偏，V1導聯伴左兔耳徵，aVR導聯主波正向，可見房室分離，這不是起源自左後分支的左室特發性室速嗎？
圖4 患者心悸再發，心電圖提示為寬QRS波心動過速，左室特發性室速可能性大
一個旁道，一個左室特發性室速，誰能想到，他們會在一個患者身上同時存在呢？而患者反覆的心悸病史，哪次是由於室上速，哪次是由於室速，又有誰說的清楚？不過射頻消融前，患者明確的寬QRS波心動過速，伴血流動力學不穩定，在沒有明確證據的情況下，就被歸因為房顫伴預激前傳或逆向型房室折返性心動過速，似乎有些欠妥。
沒有辦法，只能硬著頭皮再次和患者解釋，這次發作了另外一種機制的心動過速，需要再次進行射頻消融手術。好在患者能夠理解，於是頂著壓力，再次為患者進行了左室特發性室速的消融，術後患者恢復竇律（圖5），隨訪2年至今，真的未再出現心悸。
圖5 左室特發性室速消融後，竇律心電圖
把複雜問題簡單化是對的，但不要強行這樣做，尤其是面對簡單化解釋不了的證據，一定多想想其他的可能。一元論能提供我們解決問題的思路，但卻不能成為疾病發生髮展的模板。從這固定的思維模式中跳出來看一看，常常能幫助減少誤診和漏診。
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