脊柱退變性神經根疼痛是一種因神經根受外界因素侵襲而損傷，導致脊神經支配區域以疼痛為主要表現的疾病。臨床上以頸、腰、背、四肢痛最為多見。據統計，頸椎病的發病率約為3.8%~17.6%，另外約67%的成年人患有腰背痛，其中約有56%的患者表現為根性痛或坐骨神經痛。脊柱退變性神經根疼痛的病因主要是由於機械性因素（如壓迫、畸形等）和化學性因素（包括無菌性和免疫性炎症）刺激脊神經根所致。常見疾病有：椎間盤突出、椎管狹窄、小關節和鉤椎關節肥大、黃韌帶肥厚等。脊神經根疼痛包括了一大類慢性脊柱退變性疾病，正確認識和理解脊神經根疼痛的發生機制、臨床特點和疾病分類，有利於臨床對脊神經根疼痛的診斷和治療。
在大多數病例，仔細的詢問病史、詳細的神經系統和影像學及電生理檢查將足以確定圍繞脊神經根的解剖及生理功能正常與否。再次強調病史、體檢、影像學及神經電生理檢查將發現脊柱退變性神經根疼痛的病因，並提出適當處理這些患者的方法，進而避免不必要的附加檢查或外科手術。本專家共識將對此類疾病的規範化診療提出建議和指導意見。
一、病因與發病機制
1．病因：
脊柱退變性神經根疼痛按部位分為神經根型頸椎病、神經根型胸椎病及神經根型腰骶椎疾病。隨著年齡增長、椎間盤細胞外膠原及蛋白多糖降解、細胞代謝障礙，椎間盤出現不同程度的退變，由於退變的椎間盤力學性能下降，可在長期不良機械負荷或外力作用下發生纖維環破裂與髓核突出，或因髓核逐漸老化失去彈性萎縮或纖維環外膨而壓迫神經根；且由於脊柱生物力學作用，慢性椎間盤退變增加機械應力，導致脊柱骨刺和骨贅形成以及周圍結構的二次退行性改變，如韌帶肥厚或鈣化、椎體半脫位、椎間盤高度下降、關節病變等，這些都可能導致椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經根，引起與病變神經根相關的疼痛。
2．發病機制：
脊柱退變過程中，可能通過機械壓迫、炎症化學性刺激、自身免疫反應、神經根粘連及中樞或周圍敏化等機制導致神經根性疼痛。其中機械壓迫及炎症化學性刺激機制被認為是脊柱退變性神經根疼痛的重要致痛機制。壓迫和（或）牽拉等機械因素對神經根的損害包括直接的機械效應和通過損害其血供而產生的間接效應。直接效應為對神經根的結構性損害包括郎飛結移位和結周脫髓鞘改變等。動靜脈系統受突出椎間盤的刺激和壓迫而回流受限，導致神經根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產物積聚，致神經根傳導功能下降，進而產生與病變神經根相關的臨床症狀；關於炎症介質致痛機制，目前認為主要與白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、相關死亡結構域蛋白（Fas蛋白）、環氧合酶-2（COX-2）、核因子κB （NF-κB）、P38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）等多個炎症因子或信號通路的調控有關。
二、臨床表現
脊柱退變性神經根疼痛的臨床表現依照受累的單個或多個神經根水平而異。輕度症狀只有神經根疼痛和節段性感覺功能障礙；中度則在疼痛、感覺功能障礙基礎上，伴非進展性節段性運動無力和（或）反射改變；重度則在上述基礎上有明顯、日趨加重的運動障礙。
1．頸椎退變性神經根疼痛：
頸神經根受壓可引起頸肩背部軸性疼痛為主，亦可放射至頭部、枕部或肩背部。疼痛性質多為痠痛、脹痛。偶可為針刺樣、燒灼樣或刀割樣疼痛。疼痛和體位有關，常伴肌肉緊張和痙攣，活動受限。長期受壓可有單側或雙側上肢麻木、疼痛、無力、肌肉萎縮現象。疼痛區域與受壓頸神經根支配區域一致。
2．胸椎退變性神經根疼痛：
胸神經根受壓主要症狀為疼痛，以胸背部多見，其次為腰腹部，早期可表現為束帶感，並呈進行性加重。上胸段神經根受壓可放射性引起肋間神經痛、上肢及掌指麻木、疼痛。低位胸神經根受累可伴有下腹部、腹股溝甚至下肢疼痛和感覺異常，偶可見腹壁肌無力和腹疝。
3．腰椎、骶部退變性神經根疼痛：
腰、骶神經根受累初期表現為腰背部疼痛，隨病情發展疼痛可從腰臀部放射至股後側、小腿外側和足跟，伴麻木。腹壓增大時（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神經根長時間受壓可引起相應肌肉肌力減退、感覺異常。椎管狹窄患者可有間歇性跛行，疼痛隨行走距離增加而加重。
骶神經根受累多表現為骶部和單側臀部的疼痛，沿大腿後側面向下放射至足或放射至會陰部，肌肉無力症狀極輕，可能伴有大小便失禁和性功能障礙。
三、輔助檢查
影像學檢查是診斷脊柱退變性神經根痛的重要方法，包括X線、MRI、CT和脊髓造影，可確定退變脊椎節段、範圍與神經根受壓部位，評估病變程度，同時有助於鑑別非退變性神經根痛，應根據患者情況合理選擇影像檢查。
1．X線：
脊椎正位、側位、斜位、屈伸位等不同角度X線檢查，可判斷椎間隙高度、椎體或小關節突增生與骨贅、椎間孔形態大小、脊椎穩定性等退變及嚴重程度，而上關節突尖端骨贅則是很重要的神經根壓迫因素。
2．MRI與CT：
可多平面顯示椎間盤退變突出，神經根受壓部位，椎管、側隱窩、椎間孔狹窄與脊椎移位，結合患者臨床表現可確定責任節段。MRI可區分神經根水腫，CT則可提供骨性解剖細節，多角度顯示椎間孔形狀、壓迫神經根的骨贅及相鄰解剖結構。有研究認為斜矢狀位MRI能更早期、更靈敏顯示椎間孔狹窄程度，過伸位CT及MRI平掃更易發現責任節段，脊髓造影也可明確神經根受壓情況。
3．其他：
肌電圖、神經傳導、體感誘發電位等電生理檢查在評估神經根病變中起著至關重要的作用，但臨床也存在體格檢查、影像學表現及電生理結果不一致，需根據患者病情綜合分析。紅外熱像檢查在頸椎間盤突出壓迫神經根定位中也有一定意義。
四、診斷
1．存在定位性神經根性壓迫表現，典型的根性症狀和體徵，且範圍與脊神經根所支配的區域一致。
2．神經根分佈區域表現為肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經障礙體徵中的至少兩種。
3．神經根張力試驗，如：上肢臂叢牽拉試驗、下肢股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗陽性等。
4．影像學檢查：包括X線、CT、MRI或特殊造影的異常徵象與臨床表現一致。
五、鑑別診斷
1．脊柱結核：
既往不明原因發熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒症狀，夜間疼痛或持續性疼痛明顯，影像學檢查可見椎間破壞為主要表現，可形成後凸畸形或頸椎病變節段序列差。
2．脊柱腫瘤：
頸部疼痛，呈持續性、漸進性加重表現，可伴有運動、感覺障礙。影像學檢查可見椎體骨質破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內等。
3．進行性肌萎縮：
具有進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特徵的下運動神經元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發性背部"肌肉震顫"表現，但無感覺障礙；肌電圖有助診斷。
4．椎管內腫瘤：
也可表現為根性疼痛，但通常為燒灼樣，而且疼痛非常劇烈。脊柱增強MRI有助於診斷。
5．肌筋膜炎：
主要表現為局部或瀰漫性界限不清的疼痛；侷限性軟組織壓痛；軟組織痛性結節或條索感。
6．代謝性疾病：
最常見的是骨質疏鬆症，原發性骨質疏鬆症多發生於女性絕經期後和老年人，常見的臨床症狀表現為背部廣泛的慢性深部鈍痛，常常伴有腰腿乏力、彎腰、翻身下蹲、行走等活動困難或受限制，老年人可有身高變矮，駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少有根性神經痛。
7．脊柱骨折：
有明顯外傷史，局部壓痛、叩擊痛，影像學檢查可顯示椎體骨折。
避免受涼受潮，改變生活工作中的不良姿勢和習慣。頸神經根疼痛可使用頸託以限制頸部的運動避免頸部損傷加重，腰部神經根疼痛要儘量臥床休息，有利於局部炎症及神經根水腫的消退。可根據病情選用頸椎牽引或骨盆牽引。
（1）非甾體消炎鎮痛藥：脊柱退變性神經根疼痛多數情況下以炎性痛為主要類型，在無禁忌證情況下，首先考慮非甾體類消炎鎮痛藥物。如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。（2）肌肉鬆弛藥：伴有反應性肌肉痙攣者，可以使用肌肉鬆弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗驚厥類藥物：伴有明顯的神經病理性疼痛時，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。（4）阿片類藥物：中重度疼痛在其他藥物效果不佳時可考慮使用阿片類藥物。（5）脫水劑：考慮存在神經水腫時可使用脫水劑，如甘露醇等。（6）糖皮質激素：無禁忌證時，可短期使用糖皮質激素類藥物，神經阻滯推薦使用地塞米松棕櫚酸酯（多力生）、甲潑尼龍等。
作用機制不同的藥物可聯合使用。
臨床上治療脊柱退變性神經根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療：包括經椎間孔、經椎板間及經骶管硬膜外注射，通過將糖皮質激素類藥物注射至神經根附近起到消炎鎮痛作用。對於短期內緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時的選擇之一。
阻滯藥物選擇以糖皮質激素與局部麻醉藥為主，糖皮質激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規局麻藥配合糖皮質激素類藥物使用，經椎間孔及經椎板間硬膜外注射治療均能達到良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風險較高，實施時需權衡治療獲益與手術風險。為提高治療的精準性和安全性，推薦在影像引導下經椎間孔及經椎板間硬膜外注射治療。
經骶管硬膜外注射藥物可用於緩解腰椎退變性神經根疼痛。
常用配伍及療程：（1）頸胸段硬膜外腔及選擇性頸、胸神經根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1 ml或甲潑尼龍40~80 mg；容量：2~6 ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。（2）腰段硬膜外腔及選擇性腰神經根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1 ml或複方倍他米松1 ml；容量：2~10 ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。（3）骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1 ml或複方倍他米松1 ml；容量：10~30 ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。
射頻治療技術是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波（射頻電），使針尖周圍的局部組織產生高溫，再利用這種熱凝固或電流場作用治療疾病。射頻最早於2000年7月被FDA批准用於治療腰椎間盤突出症，後來適應證逐步擴展至脊柱源性疼痛的治療。常用的射頻治療模式為標準射頻（即射頻熱凝毀損術）和脈衝射頻。可在C臂、DSA、CT或超聲的精確定位下進行操作，實時監測。
當病變為椎間盤退行性改變時，可選擇椎間盤標準射頻。脈衝射頻亦可有效治療慢性神經根性疼痛。
此外，射頻還可聯合選擇性神經阻滯、膠原酶、臭氧等對脊柱退變性相關疼痛進行治療。
射頻治療技術具有微創、快速鎮痛等特點，但部分患者可能復發，如果復發可選擇再次射頻治療。如果多次重複後疼痛仍然存在，則需要考慮進一步手術治療。
脊髓電刺激術（spinal cord stimulation，SCS），主要用於藥物及手術治療無效的、頑固性神經根病導致的疼痛。
對於脊柱退變性神經根疼痛手術方式及入路的選擇要因患者而異，術前需要充分的影像學評估輔助制定手術方案。可優先考慮內鏡手術，必要時選擇外科手術。
7．預防：
保持良好的生活習慣，注意保暖，規律運動，營養均衡，控制體重在標準範圍內。適當規律正確的頸肩、腰背肌鍛鍊增強肌肉力量和伸展拉緊的脊柱伸肌，可預防性服用一些抗骨質疏鬆藥物。
來 源 / 中華醫學雜誌, 2019,99(15) : 1133-1137.
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