有約君說
無論以發病率計，還是算死亡率，肺癌都可謂“首癌”。目前我國每年新發肺癌達78.1萬例，相當於平均每10分鐘就有15人患病，年死亡病例達62.6萬例。
因此，肺癌治療哪怕一點點新進展，皆世人矚目。
當前，最熱門的肺癌治療話題莫過於免疫治療。繼去年8月納武利尤單抗在中國大陸獲批上市，腫瘤治療開啟了新的里程碑；近日，廣東省人民醫院開設肺癌免疫治療門診，可算是火上加薪式事件。
肺癌免疫治療藥物還不多，專設免疫治療門診會否“太大陣仗”？
無靶點或治療失效後再考慮免疫治療不就得了？
都說免疫治療時代來臨，是否應大力推廣？
……
省醫肺癌免疫治療門診團隊帶頭人吳一龍教授特別提醒，如果把免疫治療當肺癌治療的“最後一根救命稻草”，效果可能很糟糕！
每週一天
“我們已經正式啟動了肺癌免疫治療門診”，吳一龍教授介紹，目前每週四在惠福分院全天開診，每天能“接待”10-15名患者。
肺癌免疫治療門診能做些什麼？那可不是開門幫人打打針這麼簡單。
首診醫生須是高年資（即副高職稱以上），負責判斷患者有沒有相關適應證，是否可用免疫治療，這一步是確定患者能否正式跨進肺癌免疫治療門診。
其後，病人報到、註冊、登記，最後才是配置藥物並製劑、注射治療。特別的一點是，配藥治療前，病人的全病史將通過信息系統收集，進入數據庫，作為跟蹤隨訪，並預約下一次流程。
因此，已經在接受免疫治療的患者，不需要再到免疫門診；但希望首次接受治療的患者，最好到免疫治療門診，由專業的醫生首診、確定方案，並進入治療、隨訪監測全系統。
省肺研所已有20多年多學科診治經驗，此次希望能夠通過臨床大量病人的專業總結，摸索出一套肺癌免疫治療經驗，在更大範圍進行普及，才能真正讓更多患者獲益，吳一龍教授估計，這個時間需要三個月至半年左右。
越早使用效果越好
免疫這個概念，在民間非常耳熟能詳，但很多人單純以為免疫治療是提升整體免疫力。令吳一龍教授也倍感無奈的是，臨床發現很多肺癌患者或家屬，將免疫治療當成“最後一根救命稻草”，往往是感覺已經沒有救了，趕緊用免疫治療試試。
“這樣的病人，用免疫治療的效果是最糟糕的，基本上99%都沒有效！”吳教授指出，臨床實踐已經證實，腫瘤免疫治療用藥，越早使用，效果才會越好。
肺癌免疫門診的設置，最迫切的點就在於要讓病人瞭解這一正確的用藥原則。
肺癌免疫治療其中一個特點就是“起效的有效率比較低”，但一旦起效，病人能夠長期生存。
到現在為止，如果肺癌免疫單藥治療，在所有用藥病人中有效率大概是15～20%左右，也就是說5個病人中才有1個病人有效。但這個治療有效的病人，可能生存得非常長。
以大家熟悉的“O藥”，即中國大陸首個獲批的腫瘤免疫治療（I-O）藥物納武利尤單抗注射液為例，晚期肺癌病人使用後，報道的五年生存率已經達到16%，而過去這批病人沒有使用“O藥”時五年生存率是0或者是1%左右，16%、五年，是非常了不起的成就。
用藥指引
化療失敗或不可耐受，且無EGFR／ALK基因突變，儘快二線上免疫治療。
儘管16%並非所有肺癌病人裡的16%，但“O藥”無疑已成肺癌免疫治療的領跑者，惹上肺癌的、家有患者的，無不希望從中獲益。
並不是人人可用“O藥”，吳一龍教授指出，四個國家一級指南性文件，包括國家衛健委《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》、《原發性肺癌診療規範》，中國臨床腫瘤學會《原發性肺癌診療指南》，中華醫學會《肺癌臨床診療指南》，一致推薦將“O藥”納武利尤單抗作為晚期非小細胞肺癌二線標準治療。
也就是說，在標準化療失敗後或不可耐受的情況下，如果沒有EGFR／ALK基因突變，患者無需進行PD-L1檢測，應儘快給予納武利尤單抗治療。
這裡說盡快，是因為臨床結論表明，在患者身體免疫狀況非常好的情況下，起效的有效率會提升；據患者身體狀況，年輕患者也比年紀大患者使用效果好一點。
很多人以為，已經是二線治療了，早早晚晚的不用那麼計較，但事實上，一線治療失敗後，吳一龍等專家們的主張是馬上換藥，改成免疫治療，因為患者身體狀況還好，如果折騰換用其他化療，最後再用將影響治療效果。
這也是為什麼上文說到將腫瘤免疫治療當成“最後一根救命稻草”，效果往往糟糕，就是因為身體狀況非常差了，哪怕是免疫檢查點抑制劑，也已經失去最佳時機了。
檢測釋疑
基因檢測要做，但無需檢測PD-L1
免疫治療火了，連帶著現在PD-L1等檢測概念也被炒火，“患者無需進行PD-L1檢測”，這會讓很多人懵了——不是要精準治療嗎，檢測才是應當的吧？
對此，吳一龍教授指出，基因檢測在中國已有近20年經驗，檢測到基因突變的患者，靶向治療效果特別好，但這個概念套用到其他治療方式，比如腫瘤免疫治療，就不確定了。
吳教授是CheckMate 078臨床試驗的首要研究者，他帶領團隊進行國際首創性的特別設計，在試驗前把PD-L1陽性和陰性的患者進行了前瞻性分組，結果發現不論PD-L1陽性或者陰性，納武利尤單抗的療效都比過去的標準化療要好很多很多，陽性的好的程度高一點，陰性的好的程度略低一點而已。
正是基於這樣的臨床研究，應用“O藥”的核心，就是非小細胞肺癌二線治療前，無需做PD-L1檢測。
相比PD-L1檢測，吳一龍指出，排除有基因突變更為關鍵。有基因突變的病人應首先考慮靶向治療；反之，沒有基因突變的病人，要把免疫治療放在一個非常主要的位置。
這是因為，有基因突變者，接受靶向治療的，五年的生存率可達到20%左右；腫瘤免疫治療，國際五年生存率數據是16%。當然，隨著生存率追蹤的一直進行，以後有改變也不一定。
此外，如果肺癌病人檢測到RET或ROS1等突變，一般只有一代靶向藥，耐藥後能否二線免疫治療？吳一龍建議，參加相關臨床實踐，而不鼓勵盲目嘗試免疫治療，“因為我們覺得風險挺大的”。
最新發現：
用藥可望從兩週一次優化到四周一次
“鼓勵所有的藥廠要不斷地去探索新的適應證”，這是國家新型抗腫瘤指導原則裡說的，實際上臨床科學家也肩負這一重責。
吳一龍教授直言，很多人認為免疫治療新興，希望“大力推廣，廣泛使用”，但嚴謹的他，更喜歡用“根據適應證，在規範化治療的情況下讓符合條件的患者儘可能地大多數能夠得到診治”，皆因前者極易造成濫用問題。
事實上，適應性優化方面，他已經注意到，醫學文獻報道，儘管“O藥”適應證批准是兩週用一次藥，但醫學臨床研究證實，用480毫克，四周用一次，效果是一樣的。這是國際的結論，於中國人是不是合適，就是中國臨床科學家研究的事情了。用藥可望從兩週一次優化到四周一次，將大大方便病人，尤其是本身已經是晚期的患者。
另一類最新發現則不算是好消息。
比如吳一龍教授團隊觀察到，一名病人免疫治療後出現了全身肌肉乏力，站不起來，這是免疫性肌炎導致的。吳一龍指出，由於免疫治療與以往手段截然不同，世界範圍內對其副作用瞭解得非常不夠，隨著臨床實踐積累得越多，可能經驗與教訓的總結才能更到位。
此外，吳一龍教授還特別指出，臨床最新發現，有些患者接受免疫治療後腫瘤變大了，其實還是治療有效的，這叫做“假性進展”。“這提醒我們的醫生們，不能憑‘CT檢查發現腫瘤增大，就屬治療無效’這樣的老經驗判斷”，他說。
慈善援助：
今年3月中國癌症基金全面啟動
歐狄沃患者援助項目
“有藥用”“用得起”“用好藥”，是包括肺癌在內所有疾病治療的三大關鍵，藥物用不用得起這一點，具體到肺癌免疫治療上，情況如何？
目前免疫治療藥物尚未進入醫保統籌。但是好消息是，不少創新治療藥物都有患者援助項目。
以開啟中國大陸免疫腫瘤治療新時代的“O藥”納武利尤單抗為例，為了讓更多肺癌患者不因經濟原因而放棄治療，今年3月，中國癌症基金全面啟動了歐狄沃患者援助項目。
經指定醫療機構診斷符合醫學標準的低收入患者，由中國癌症基金會項目辦審核通過後，可按照項目要求和流程循環申請每個週期的援助藥品，獲得最多4個週期、每個週期最多7次的藥品援助。
經指定醫療機構診斷為符合醫學標準的低收入患者，在連續接受6次歐狄沃治療（單次歐狄沃使用劑量為3mg/kg，每兩週一次，需在3個月完成），經指定醫師評估能夠繼續從歐狄沃治療中獲益未發生疾病進展，並無不可耐受副作用，經項目辦審核通過後，可獲得後續最多7次治療的免費藥品援助。
（資訊）
醫學指導／著名肺癌專家、廣東省人民醫院終身主任、廣東省肺癌研究所名譽所長、中國胸部腫瘤研究協作組（CTONG）主席吳一龍教授
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