主動脈瓣的退行性鈣化病變是主動脈瓣狹窄的主要病因，而二葉式主動脈瓣畸形更加容易導致狹窄的發生，二葉式主動脈瓣狹窄一直是經導管主動脈瓣置換術（TAVR）所面臨的一大嚴峻挑戰，而我國主動脈瓣狹窄患者中二葉式主動脈瓣畸形的比例明顯高於西方國家。4月16日上午，在第五屆中國瓣膜（杭州）大會全球直播演示中，四川大學華西醫院陳茂教授團隊網絡直播演示了一例疑難TAVR治療的全過程，這是一例二葉式主動脈瓣畸形合併重度狹窄的女性患者，TAVR過程順利，取得了滿意的效果。
TAVR全球直播演示，左圖兩位專家分別為陳茂教授（右）、馮沅教授（左）
一. 典型病例：0型二葉式主動脈瓣重度狹窄
患者，女性，76歲，以"活動後胸痛胸悶5年，病情加重伴呼吸困難6天"入院，NYHA心功能IV級，同時合併高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病急性失代償、左束支傳導阻滯、腔隙性腦梗死等病史，病情危重。
術前心臟彩超檢查顯示左房增大，升主動脈明顯增寬，主動脈瓣退行性變伴重度狹窄，主動脈瓣環徑約19 mm，主動脈瓣明顯增厚、鈣化，二葉式（右前左後）排列，瓣葉開放明顯受限，關閉尚可，二尖瓣後瓣環鈣化。
術前經胸心臟超聲心動圖（TTE）測得左室射血分數（LVEF）54%，跨主動脈瓣壓力差57 mmHg，跨主動脈瓣血流速度4.8 m/s，有效瓣膜口面積0.4 cm2，瓣下微量反流，二尖瓣和三尖瓣微量反流。
圖1. 術前TTE影像
CT檢查測得主動脈瓣環直徑平均22.4 mm，升主動脈直徑平均43.3 mm，主動脈瓣環面積382.6 mm2，鈣化評分（HU850）127.4 mm3，瓣環水平與橫截面夾角60.84°，為橫位心。
圖2. 術前CT影像
經過計算，該患者的STS評分高達8.963%，經心臟團隊綜合評估，該患者外科高風險，更適合TAVR。
二. TAVR策略：經股動脈置入TaurusOne瓣膜
術前經TAVR團隊討論論證，決定取右側股動脈為主入路；採用20 mm直徑Numed球囊進行預擴張；經股動脈置入23/26 mm的TaurusOne瓣膜。
三. 術中過程：下調瓣膜尺寸，過程順利
在全身麻醉下，採用右股動脈入路。TAVR瓣膜置入前導管測量跨主動脈瓣壓力差82 mmHg。為了充分保證置入瓣膜的功能，陳茂教授團隊置入前下調了（downsizing）所用瓣膜的尺寸，選用直徑23 mm的TaurusOne瓣膜。充分球囊預擴張，順利輸送入瓣膜，充分後擴張，置入位置理想，釋放順利，手術成功。
圖3. 術中過程。左下：中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授參加直播互動。
圖4. 瓣膜釋放後擴張。左下：解放軍總醫院陳韻岱教授參加直播互動。
瓣膜置入後患者的血流動力學指標即刻得到明顯改善。置入後超聲測得LVEF提高至71%，跨主動脈瓣壓力差降低至5 mmHg，跨主動脈瓣血流速度降至1.5 m/s，人工主動脈瓣無反流，微量瓣周漏，瓣口面積擴大至2.05 cm
2。此外，瓣膜置入後導管測量的跨主動脈瓣壓力差僅5 mmHg。
圖5. TaurusOne瓣膜置入後超聲影像
四. 示教意義：疑難病例演示，彰顯對國產瓣膜的信心
陳茂教授在演示講解時表示，這例患者的病變比較特殊，屬於0型二葉式主動脈瓣嚴重狹窄，而且主動脈瓣病變以增厚為主，病情複雜，可以說是臨床上遇到的疑難病例。二葉式主動脈瓣狹窄一直是TAVR治療所面臨的一大挑戰。2012年ESC/EACT指南將二葉式主動脈瓣狹窄列為TAVR的相對禁忌證，2017年指南仍認為其不是TAVR的理想適宜人群。因而，二葉式主動脈瓣狹窄行TAVR治療所面臨的最主要挑戰在於其具有獨特性。
對TAVR治療而言，二葉式主動脈瓣狹窄的解剖形態特殊之處在於，其瓣葉空間形態類似火山口、鈣化重且多呈不對稱分佈，常合併嚴重的左室流出道鈣化及升主動脈擴張。這些因素單獨或共同作用可導致TAVR瓣膜在釋放過程中明顯移位，進行瓣中瓣、置入後擴張不良和/或呈橢圓形擴張，影響瓣膜耐久性，並且增加瓣周漏、瓣環破裂和冠脈堵塞的風險。這給二葉式主動脈瓣狹窄患者的TAVR治療帶來極大挑戰。
與國外相比，我國二葉式主動脈瓣狹窄患者的比例更高，典型的0型瓣膜更多見，通常存在較嚴重的鈣化現象。因此，突破嚴重鈣化的二葉式主動脈瓣畸形TAVR治療的難關對我國顯得尤為重要。對二葉式主動脈瓣狹窄，既往行TAVR治療時主要基於瓣環選擇瓣膜大小，容易導致選擇的瓣膜尺寸過大，從而出現置入過深、嚴重瓣周漏、瓣膜滑出和瓣膜變形等問題。陳茂教授團隊2016年提出了基於環上結構的測量選擇瓣膜型號的概念（supra-annular sizing），明顯提高了二葉式主動脈瓣狹窄患者TAVR治療的成功率和效果。
儘管二葉式主動脈瓣狹窄的TAVR治療具有很高的技術難度，但目前國際和我國數據均顯示，經過完善的術前影像學評估、採用新一代的器械或針對性的技術策略，TAVR可以安全地用於大部分年齡較大、外科手術風險較高的二葉式主動脈瓣狹窄患者，並取得滿意的療效。至於瓣膜型號的選擇策略，基於環上結構測量選擇瓣膜型號有助於提高器械置入成功率。
本次陳茂教授團隊在中國瓣膜（杭州）大會上選擇演示這樣具有中國特點的疑難病例，從一個側面反映出我國學者對國產TAVR瓣膜的信心，對沛嘉醫療TaurusOne瓣膜系統的性能和特點有充分的信任。支持中國原創智造，我們一直在前進！
相關鏈接
CIT2019丨沛嘉動手操作實習中心，醫生學習TaurusOne瓣膜操作熱情高漲
CIT2019丨驚豔！我國原創TaurusOne瓣膜置入病例直播演示—沛嘉TaurusOne多中心臨床研究入組即將完美收官
CIT2019丨陳茂：TaurusOne瓣膜表現突出，未來可期！
CIT2019丨吳永健：TaurusOne國產創新TAVR瓣膜取得優異結果
心在線 專業平臺專家打造
編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 劉明玉
閱讀更多 心在線 的文章
關鍵字: 主動脈瓣 中國人民解放軍總醫院 高血壓
