主动脉瓣的退行性钙化病变是主动脉瓣狭窄的主要病因，而二叶式主动脉瓣畸形更加容易导致狭窄的发生，二叶式主动脉瓣狭窄一直是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）所面临的一大严峻挑战，而我国主动脉瓣狭窄患者中二叶式主动脉瓣畸形的比例明显高于西方国家。4月16日上午，在第五届中国瓣膜（杭州）大会全球直播演示中，四川大学华西医院陈茂教授团队网络直播演示了一例疑难TAVR治疗的全过程，这是一例二叶式主动脉瓣畸形合并重度狭窄的女性患者，TAVR过程顺利，取得了满意的效果。
TAVR全球直播演示，左图两位专家分别为陈茂教授（右）、冯沅教授（左）
一. 典型病例：0型二叶式主动脉瓣重度狭窄
患者，女性，76岁，以"活动后胸痛胸闷5年，病情加重伴呼吸困难6天"入院，NYHA心功能IV级，同时合并高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病急性失代偿、左束支传导阻滞、腔隙性脑梗死等病史，病情危重。
术前心脏彩超检查显示左房增大，升主动脉明显增宽，主动脉瓣退行性变伴重度狭窄，主动脉瓣环径约19 mm，主动脉瓣明显增厚、钙化，二叶式（右前左后）排列，瓣叶开放明显受限，关闭尚可，二尖瓣后瓣环钙化。
术前经胸心脏超声心动图（TTE）测得左室射血分数（LVEF）54%，跨主动脉瓣压力差57 mmHg，跨主动脉瓣血流速度4.8 m/s，有效瓣膜口面积0.4 cm2，瓣下微量反流，二尖瓣和三尖瓣微量反流。
图1. 术前TTE影像
CT检查测得主动脉瓣环直径平均22.4 mm，升主动脉直径平均43.3 mm，主动脉瓣环面积382.6 mm2，钙化评分（HU850）127.4 mm3，瓣环水平与横截面夹角60.84°，为横位心。
图2. 术前CT影像
经过计算，该患者的STS评分高达8.963%，经心脏团队综合评估，该患者外科高风险，更适合TAVR。
二. TAVR策略：经股动脉置入TaurusOne瓣膜
术前经TAVR团队讨论论证，决定取右侧股动脉为主入路；采用20 mm直径Numed球囊进行预扩张；经股动脉置入23/26 mm的TaurusOne瓣膜。
三. 术中过程：下调瓣膜尺寸，过程顺利
在全身麻醉下，采用右股动脉入路。TAVR瓣膜置入前导管测量跨主动脉瓣压力差82 mmHg。为了充分保证置入瓣膜的功能，陈茂教授团队置入前下调了（downsizing）所用瓣膜的尺寸，选用直径23 mm的TaurusOne瓣膜。充分球囊预扩张，顺利输送入瓣膜，充分后扩张，置入位置理想，释放顺利，手术成功。
图3. 术中过程。左下：中国医学科学院阜外医院吴永健教授参加直播互动。
图4. 瓣膜释放后扩张。左下：解放军总医院陈韵岱教授参加直播互动。
瓣膜置入后患者的血流动力学指标即刻得到明显改善。置入后超声测得LVEF提高至71%，跨主动脉瓣压力差降低至5 mmHg，跨主动脉瓣血流速度降至1.5 m/s，人工主动脉瓣无反流，微量瓣周漏，瓣口面积扩大至2.05 cm
2。此外，瓣膜置入后导管测量的跨主动脉瓣压力差仅5 mmHg。
图5. TaurusOne瓣膜置入后超声影像
四. 示教意义：疑难病例演示，彰显对国产瓣膜的信心
陈茂教授在演示讲解时表示，这例患者的病变比较特殊，属于0型二叶式主动脉瓣严重狭窄，而且主动脉瓣病变以增厚为主，病情复杂，可以说是临床上遇到的疑难病例。二叶式主动脉瓣狭窄一直是TAVR治疗所面临的一大挑战。2012年ESC/EACT指南将二叶式主动脉瓣狭窄列为TAVR的相对禁忌证，2017年指南仍认为其不是TAVR的理想适宜人群。因而，二叶式主动脉瓣狭窄行TAVR治疗所面临的最主要挑战在于其具有独特性。
对TAVR治疗而言，二叶式主动脉瓣狭窄的解剖形态特殊之处在于，其瓣叶空间形态类似火山口、钙化重且多呈不对称分布，常合并严重的左室流出道钙化及升主动脉扩张。这些因素单独或共同作用可导致TAVR瓣膜在释放过程中明显移位，进行瓣中瓣、置入后扩张不良和/或呈椭圆形扩张，影响瓣膜耐久性，并且增加瓣周漏、瓣环破裂和冠脉堵塞的风险。这给二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗带来极大挑战。
与国外相比，我国二叶式主动脉瓣狭窄患者的比例更高，典型的0型瓣膜更多见，通常存在较严重的钙化现象。因此，突破严重钙化的二叶式主动脉瓣畸形TAVR治疗的难关对我国显得尤为重要。对二叶式主动脉瓣狭窄，既往行TAVR治疗时主要基于瓣环选择瓣膜大小，容易导致选择的瓣膜尺寸过大，从而出现置入过深、严重瓣周漏、瓣膜滑出和瓣膜变形等问题。陈茂教授团队2016年提出了基于环上结构的测量选择瓣膜型号的概念（supra-annular sizing），明显提高了二叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR治疗的成功率和效果。
尽管二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR治疗具有很高的技术难度，但目前国际和我国数据均显示，经过完善的术前影像学评估、采用新一代的器械或针对性的技术策略，TAVR可以安全地用于大部分年龄较大、外科手术风险较高的二叶式主动脉瓣狭窄患者，并取得满意的疗效。至于瓣膜型号的选择策略，基于环上结构测量选择瓣膜型号有助于提高器械置入成功率。
本次陈茂教授团队在中国瓣膜（杭州）大会上选择演示这样具有中国特点的疑难病例，从一个侧面反映出我国学者对国产TAVR瓣膜的信心，对沛嘉医疗TaurusOne瓣膜系统的性能和特点有充分的信任。支持中国原创智造，我们一直在前进！
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 刘明玉
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