張之瀛大夫
今天來給大家介紹一下“難治性高血壓”。
難治性高血壓的定義和排查確診
什麼叫難治性高血壓，是不是血壓無法控制達標，就屬於難治性高血壓，當然不是的，想要確認為難治性高血壓，請先確認以下幾個問題——
1. 用藥是否已經選擇過聯合用藥，並在身體耐受的情況下，選擇了足量的降壓藥物，通常降壓藥方案中應該包含利尿劑、一種沙坦類或普利類藥物，和或一種地平類藥物，如果採用這樣的兩或三種藥物組合，用藥量也已經到了身體的最大耐受量，血壓仍然無法控制到140/90以下。
2. 醫生開了藥，在用藥過程中是否依從性良好，有沒有堅持按醫囑服藥？
3. 服藥同時，是否堅持了嚴格的生活自控，低鹽飲食，良好的飲食結構，控制體重，保持運動，保持心態平和，戒菸限酒等，都做到了嗎？
4. 是否存在測量誤差，包括白大衣高血壓、測量時袖帶戴的過緊等情況，都有可能導致血壓的升高。通常通過家庭自測血壓，動態血壓監控等，可以排除這些問題。
5. 是否存在相關疾病引發繼發性高血壓，但沒有發現的問題。
6. 是否存在嚴重的高血壓靶向器官損害，如嚴重的高血壓腎病，或者大動脈硬化嚴重等問題。
7. 是否有阻塞性睡眠呼吸暫停的問題。
8. 是否服用了其他影響血壓的藥物，如增加血鈉的藥物，如含可卡因的藥物，如某些中藥或含有類固醇的藥物。
如果排查以上因素以後，血壓仍然無法有效的控制達標，那麼這種情況，就可以考慮為難治性的高血壓了。
由於目前臨床上對於難治性高血壓的定義的原則還沒有具體的規範，因此，對於難治性高血壓的發生比例統計也有所不同，通常排除前面談到的各項因素引起假性難治性高血壓的情況後，一般在高血壓患者中，出現難治性高血壓的情況一般不超過10%，年齡高於75歲以上的老年人，高鹽飲食，肥胖，高血壓長期未得到有效控制的患者當中，難治性高血壓的發生比例更高，難治性高血壓是發生嚴重靶向器官損害和早發心血管疾病的高危人群，因此，如果存在難治性高血壓的情況，應該引起足夠的重視，及時的予以排查和診治。
對於難治性高血壓，從用藥方面來說，首先在原有的用藥基礎上，比如用藥方案已經包含了沙坦類藥物+噻嗪類利尿劑的情況下，可以進一步加用CCB類（如氨氯地平等）藥物進行三聯藥物控壓，同時要強調患者用藥的依從性，嚴格遵守醫囑按時服藥。
如果在此基礎上，血壓仍然無法有效的控制到140/90的情況，一般推薦在加用螺內酯來加強血壓的控制，如果對螺內酯不耐受的患者，可以考慮阿米洛利、依普利酮等藥物，這類利尿劑的加用，可以加強高血壓控制的達標率超過20%以上。
加強利尿治療，通過進一步調整血容量，是改善難治性高血壓血壓控制達標率的主要方法，因此，有些時候，也可以加大噻嗪類利尿劑的劑量，或者換用袢利尿劑（如呋塞米等），來增加利尿作用，但也要注意藥量加大後或換藥後的藥物耐受性問題。
有些情況下，還可以再治療用藥方案中，加服高選擇性的β1受體阻滯劑，如比索洛爾，或α1受體阻斷劑，如多沙唑嗪來加強血壓的控制。
除了用藥方案的合理選擇以外，在生活上要遵守更嚴格的控制，對於鹽敏感性的患者，尤其是注意限制鹽的攝入量，另外，吸菸飲酒等不良習慣，也要多注意戒除。
李藥師談健康
在平時高血壓的控制中往往能遇到一些用藥不理想的人。我們往往把使用三種或者以上的包含利尿劑在內合適劑量聯合控制血壓仍未達到正常水平就叫做難治性高血壓。
引起難治性高血壓的原因主要有以下幾點:
1，降壓藥治療方案不合理，如不能聯合增強降壓效應，選用有明顯不良反應的藥物，或者三種聯合不含利尿劑等。
2，某些藥物干擾，如撲熱息痛類引起水鈉瀦留抵消硝苯地平類鈣抑制劑降壓作用。一些減肥藥也可使得血壓升高影響降壓作用等等。
3，容量太大，鈉鹽攝入過多抵消了降壓作用，肥胖，糖尿病，腎功能不全也都有一定因素。
4，胰島素抵抗，他是肥胖和糖尿病患者發生難治性高血壓的主要原因。
5，繼發性高血壓，如腎動脈狹窄是繼發性高血壓的主要原因。
6，睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵，過度飲酒，重度吸菸也都是形成難治性高血壓的主要原因。
對難治性高血壓的治療我們也要積極找到主要原因，對不良的習慣加以糾正，才有可能控制血壓的升高。
餘千蘭
我們每個人身邊都有很多高血壓，但並不是每個人的高血壓都可以控制到正常範圍，有很多高血壓被我們稱之為難治性高血壓，到底什麼是難治性高血壓呢？咱們一起來學習和探討一下。
一、什麼是難治性高血壓？
難治性高血壓又稱抵抗性高血壓，是指包括一種利尿劑在內的，而且有足夠劑量合理搭配的三種或三種以上降壓藥物治療以後，患者的血壓仍然大於140~90毫米汞柱以上。由此可見，難治性高血壓，顧名思義，是一種比較難以把血壓控制到正常範圍的高血壓，需要足夠引起我們重視，因為難治性高血壓造成心腦血管等併發症的風險，是其他高血壓的數倍或者數倍以上。
二、難治性高血壓的原因有哪些？
難治性高血壓在治療前，要區別是否為假性難治性高血壓，假性難治性高血壓的原因包括有很多，比如不良生活方式，服藥依從性差，血壓測量不正確，治療方案不合理，或者是使用其他干擾了降壓藥物效果的藥和治療方式等。而如果是排除以上假性難治性高血壓以後，真正的難治性高血壓，就需要首先鑑別是否為繼發性高血壓的可能，因為繼發性高血壓所導致的難治性高血壓佔據了很大一部分比重。
在排除了繼發性高血壓的因素以外，那麼可能患者就真的是一個難治性高血壓。在難治性高血壓的治療中，仍然首選聯合使用降壓藥物降壓治療，而且非常強調利尿劑的應用非常重要，難治性高血壓至少聯合3種以上的降壓藥進行聯合控制血壓。而且在口服藥物的間隔或者是鹽皮質激素等藥物使用上要合理安排。當然，如果患者的血壓仍然不能控制到正常，就需要考慮使用有創介入治療的方法，比如高血壓的射頻消融等，來考慮把血壓控制到正常範圍以內。
臨床已經證實難治性高血壓的患者，心腦血管等疾病併發症的風險較高，所以能夠把血壓控制正常，需要我們用智慧和耐心去認真思考。看懂了嗎？關注我們，每天都有更新的科普推送給您。
心健康
所謂“難治性高血壓”，顧名思義，就是一種不太容易治療的高血壓。
首先，原發性高血壓（繼發性高血壓一般都可以找到明確的病因）的治療主要是藥物治療（需要以調節健康的生活方式為基礎）。
目前呢，降壓藥主要有以下五個大類：
利尿劑，代表藥物有呋塞米、氫氯噻嗪；
β受體阻滯劑，代表藥物有美託洛爾、比索洛爾；
α受體阻滯劑，代表藥物有哌唑嗪；
鈣離子拮抗劑，代表藥物有硝苯地平、氨氯地平；
RAAS系統抑制劑，有包括兩大類，一類是血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)，代表藥物有卡託普利、伊那普利；一類是血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB），代表藥物有纈沙坦、氯沙坦。
目前，臨床上，將同時使用了上述五大類藥物中的三大類藥物進行降壓治療，仍不能夠將血壓降到目標範圍內的；或者，需要同時使用上述五大類藥物中的四大類或以上種類的降壓藥物才能夠將血壓降到目標範圍內，統稱為難治性高血壓。當然，這裡還有一個需要注意的前提是，這些藥物的使用均達到了最大劑量或最大可耐受劑量，並且是在醫生的指導下按照一定的頻率在規律服藥的。
簡而言之，治療原發性高血壓最常規的就那麼五大類藥物，大部分的患者在一種或兩種藥物的作用下均可以將血壓降到目標範圍內，而對於那些使用了超過一半以上種類藥物，治療效果仍不理想的患者而言，高血壓就屬於比較“難治”的，因為，畢竟剩下的可用的手段越來越少了。
難治性高血壓患者併發心腦血管事件的可能性高於一般的高血壓患者，建議在醫生的全面評估下，儘快地制定出綜合的管理方案，應該儘量在“嚴格低鹽低脂飲食習慣+強化生活方式干預+最優的三大類降壓藥聯用”的條件下將血壓控制到目標範圍內。
家有好醫
難治性高血壓主要包括以下4種情況：
1.在改善生活方式的基礎上，患者使用了3種足劑量且搭配合理的3種降壓藥物（包括利尿劑），至少治療4周後，血壓仍在目標值以上。
2.至少需要4種或4種以上藥物才能有效控制血壓。
3.高血壓合併糖尿病和腎臟病未能降至130/80mmHg。
4.老年單純收縮期高血壓患者，收縮壓仍未降到160mmHg。
另外，確定患者是否屬於難治性高血壓，常需配合家庭血壓測量和動態血壓檢測，以排除白大褂高血壓以及假性高血壓。
我是臨床藥師婉婉有儀，希望我的回答對您有所幫助。
臨床藥師婉婉有儀
難治性高血壓又稱抵抗性高血壓，是指在使用包括一種利尿劑在內的、足夠劑量而且合理搭配的3種或3種以上降壓藥的基礎上，診室測得的血壓仍舊是高壓≥140mmHg和（或）低壓≥90mmHg，或者必須使用4種降壓藥才能把血壓降低至140/90mmHg以下。
2006-2007年歐美流行病學調查顯示，美國和英國難治性高血壓患者發生心梗、腦梗等嚴重疾病的發病率在30%左右。所以難治性高血壓是必須得到大家重視的一種高血壓類型。有研究顯示，難治性高血壓造成冠心病的可能性是普通高血壓的1.34倍，是造成心力衰竭的1.78倍，造成腎臟疾病的1.84倍。在我國，由於這個概念出現的較晚，患病率不確切，估算大概在5%-20%之間。
所以，給予難治性高血壓一定的重視是十分必要，勢在必行的事情。
張之瀛大夫
難治性心力衰竭(Refractory Heart Failure，RHF)是指症狀持續且對各種治療反應較差的充血性心力衰竭，又稱頑固性心力衰竭。主要見於終末期的嚴重器質性心臟病，但部分為心外因素，各種併發症，甚至治療本身原因所致。
【病因】
RHF所以治療困難，首先應考慮和分析症狀、檢查是否有誤，診斷是否準確，用藥是否合理。有沒有併發症和需要特殊治療等，找到原因進行糾正心衰就會緩解。
1.分析診斷是否有誤
如某些慢性阻塞性肺部疾患、肝腎臟疾患伴有呼吸困難與水腫者，易誤診為心衰，因此需要細心鑑別。
2.分析心衰誘因有沒有消除
如感染(呼吸道感染、泌尿感染等)、感染性心內膜炎、風溼熱、活動性風溼性心肌炎、甲亢、糖尿病、貧血、高血壓、心律失常等。
3.分析心臟病因有沒有未得到應有的針對性治療
如不典型的風溼熱、甲亢，是否進行了抗風溼或抗甲亢藥物治療。可用手術治療的先心病、心瓣膜病、心包疾病、心內腫瘤是否進行了糾正和手術治療。
用藥是否合理，有沒有其他因素影響治療療效，如休息是否得當、體力活度是否過度、精神是否緊張，情緒是否穩定;鈉鹽攝入是否過量或不足。晚期心衰患者往往因進食少而易出現低鈉血癥，血管內液體向組織間轉移，可使心排血量下降，造成心衰加重。以及多種原因引起的水、電解質紊亂，特別是低血鉀、低血鈉、低血鎂等。洋地黃與抗心律失常藥物運用是否合理，有沒有過量和不足。另外，還應分析藥物協同、對抗、相反作用是否有影響，如皮質激素、雌激素、非甾體消炎藥有無引起水鈉瀦留;β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑有否共同負性肌力作用;長期用藥是否有耐藥性、作用減弱等。
【診斷要點】
RHF的臨床特徵：
(1)常同時兼有左心衰竭和右心衰竭。
(2)持續性心室率快，洋地黃中毒劑量≤治療劑量。
(3)頑固性水腫常伴有繼發性醛固酮增多，低鉀、低鎂或稀釋性低鈉血癥。
(4)倦怠乏力、肢冷紫紺、血壓低、脈壓小、尿少均提示心排血量下降。
(5)心室充盈壓明顯增高，心排血量下降，呼吸困難，周圍血管阻力增高。
(1)全面分析RHF的可能原因，根據所分析出的原因，進行治療
如屬於先心病引起的RHF，在病情平穩後擇期手術;如屬於不典型甲亢，在經血清學檢查後，如T3、T4增高，可針對甲亢用藥，服丙基硫氧嘧啶或他巴唑等在甲亢控制後，則RHF也就會緩解;如屬於嚴重貧血，則進行補血，RHF症狀也會好轉。
(2)針對心排出量低應考慮洋地黃製劑及/或其他正性肌力藥物使用是否適當
如在用洋地黃的過程中出現噁心、嘔吐，停藥後症狀不但不消失而且心衰加重，可能為洋地黃用量不足;長期應用小劑量洋地黃維持治療，也可導致劑量不足;洋地黃的中毒作用多發生在用藥後1～3h，即相當於藥物濃度高峰值時，如患者的症狀出現在藥物消退的過程中，則可能為心衰所致而非洋地黃過量。在此情況下，可在嚴密觀察下繼續用藥，必要時臨時追加小劑量快速作用的洋地黃製劑，如追加劑量後症狀逐漸消失，則提示洋地黃用量不足。如應用較大劑量的口服洋地黃維持量，或在每日維持量外，再隨時追加洋地黃，這時可能使心衰症狀暫時改善，但其後又出現持續性心衰狀態，此時應考慮洋地黃用藥過量;應用洋地黃過程中，患者出現色視或中毒性心律失常，於停藥後症狀有所改善，則也提示洋地黃過量。在疑有洋地黃過量時，應測定血中的洋地黃濃度，以判斷洋地黃是否過量，在停藥期間，可改用其他正性肌力藥物。
合理地應用洋地黃製劑和其他正性肌力藥物，是治療RHF關鍵之一。洋地黃對心臟擴大、伴有室性奔馬律的心衰療效最佳;輕度心衰效果常不明顯，極嚴重心衰其療效也不一定很滿意，為此用洋地黃應注意：
①用藥前應熟悉洋地黃用藥指徵和作用特點。洋地黃最好的適應證為CHF及室上速，只有洋地黃中毒為其絕對禁忌證，但相對禁忌證較多。如主動脈瓣下狹窄、心包填塞、完全性房室傳導阻滯、病竇綜合徵、急性心肌梗死前72h。為此在使用洋地黃之前應瞭解其藥理作用特點。
②瞭解病人過去是否用過洋地黃及其製劑、劑量、用藥途徑、作用時間、有無中毒反應。
③要強調洋地黃個體化，因人而異。
有的人用量為常規用量的幾倍也不發生中毒，有的人用洋地黃不足常規用量或僅為常規用量的一半，即可有中毒反應。為此要強調洋地黃個體化，從小劑量開始，尤其對老年人、風溼活動、急性心肌缺血、心肌病、低鉀病人、肝腎功能不佳者，洋地黃用量易小，防止中毒反應。
④瞭解其他情況與藥物對洋地黃影響。心臟病本身內分泌、年齡都可影響洋地黃用藥;奎尼丁、胺碘酮、甲氰咪呱、利福平、紅黴素、鈣離子拮抗劑可使血中的洋地黃製劑，如地高辛的濃度增加，而苯妥英鈉、保泰松、利血平、苯巴比妥、瀉藥可降低洋地黃血液中的濃度。
⑤掌握洋地黃中毒表現及解救方法(見CHF洋地黃用藥)必要時可停藥觀察和進行洋地黃耐藥試驗。如西地蘭0.1～0.2mg靜注，症狀好轉提示洋地黃不足，或用10%氯化鉀1Oml加入5%葡萄糖液200ml中2～5h滴完，症狀減輕，提示洋地黃中毒。同時也可測血液中的洋地黃濃度，以判斷洋地黃用藥情況。
(3)分析血流動力學負荷異常的類型，從而使用降低心臟前、後負荷的藥物
當低血容量狀態，使用了血管擴張劑，可使心排血量進一步減少，導致低血壓、臟器灌注不足，尤其是心、腎缺血，使心肌收縮力減退，導致心衰加重或持續;二尖瓣和主動脈瓣狹窄時，其狹窄的後方已是低血壓，如果在使用了血管擴張劑，不僅不能減輕左房衰竭及左室的壓力負荷，相反會加重梗阻，降低狹窄後的灌注壓，影響心肌供血，使心衰進一步惡化;有些血管擴張劑，如派唑嗪易發生耐藥性，在用藥過程劑量遞增或需配合其他擴管藥物;也有些血管擴張劑應用後，交感神經張力增加，血中兒茶酚胺水平升高，腎素—血管緊張素—醛固酮系統被激活，心率增快、水腫，以致療效減退等。
正確瞭解血管擴張劑治療心衰機理，合理使用血管擴張劑，也是正確治療RHF關鍵之一。擴張小靜脈(容量血管)使迴心血量減少，舒張期充盈壓降低，肺瘀血減輕;擴張小動脈(阻力血管)使後負荷降低，心搏出量增加;降低心臟前後負荷有利於降低室壁張力，改善心肌供血，增強心肌收縮力，改善心衰。常用的肼苯噠嗪、敏樂定、酚妥拉明是以擴張動脈為主的血管擴張劑;硝酸甘油、消心痛是以擴張靜脈為主的擴張劑;硝普鈉、硫甲丙脯酸、哌唑嗪是以擴張動、靜脈為主的血管擴張劑。
血管擴張劑僅適用於舒張期左室充盈壓增高的心衰，低血容量者應視為禁忌。用藥時應從小劑量開始，根據臨床和血液動力學反應調節劑量。以肺或體循環瘀血者，宜選用靜脈擴張劑;以組織灌注不足或周圍血管阻力增高者，宜選用動脈血管擴張劑;二者兼有之，需聯合應用動、靜脈擴張劑或動靜脈均衡擴張劑。
RHF常兼有循環瘀血及組織灌注不足，故常需二種以上的血管擴張劑聯合應用，同時配合其他藥物治療。
血管擴張劑聯合應用，經常配合應用的，有硝酸甘油和肼苯噠嗪，消心痛和肼苯噠嗪，硝酸甘油或消心痛與硝普鈉，硝酸甘油或消心痛與酚妥拉明。在RHF中常在使用強心、利尿的基礎上，加用硝普鈉、酚妥拉明、肼苯噠嗪、硝酸甘油或消心痛等，其療效較為滿意。
(4)分析利尿劑的應用
RHF常伴有頑固水腫，胃腸道黏膜充血水腫，以致影響口服藥物的吸收，為了加強利尿效果，常需靜脈給予或聯合應用作用不同部位的噻嗪類藥物、袢利尿劑以及醛固酮拮抗劑，劑量也必須加大。大劑量低頻度(每日1～2次)靜注速尿(一般100～600mg/d)或利尿酸，可能比小劑量多次給藥更有效，因為某些患者似乎要達到某一“閾值劑量”時才有利尿反應。某些對大劑量速尿仍無反應的病人，可改用丁尿胺可能有一定療效，後者也可靜脈或口服用藥，劑量可達0.5～12mg/d。若單純用一種利尿藥無效時，也可採用利尿合劑：速尿40～360mg，多巴胺20～40mg，酚妥拉明5～15mg加入5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，每日1次。有的RHF伴有低蛋白血癥者，也可以間斷靜脈輸入白蛋白，可用25%白蛋白20～50ml也可達到利尿消腫作用。
另外還應熟悉保鉀和排鉀利尿劑的配合應用，防止失鉀等(可參考CHF節)。
(5) RHF伴有嚴重心動過緩，影響心排血量使心衰加重或持續，藥物治療又無效時
如Ⅲ°～AVB、病竇綜合徵，可考慮安置人工心臟起搏器治療。
(6) RHF也可考慮主動脈內球囊反搏或體外反搏術治療。
中國醫藥養生
我媽媽血壓 天天早上8:00，110-60多，到11:00，140-80。11:00吃一片倍博特。下午15:00-16:00，血壓又升高到160-85左右。總是下午16:00左右願意升高 無論何時服藥。這個算不算難治型高血壓啊？
愚人不自知3
張大夫您好，心肌酶54是個什麼情況？
高山流水78753101
我老公高血壓，不喝酒血壓也高，吃什麼能降下來。
