取消藥品加成、推出兩票制等重拳改革餘波未消，2018年中，國家衛生健康委員會、國家醫療保障局即隆重亮相。成立後，醫保局隨即大刀闊斧的推進“4+7帶量採購”，刀刀見血，我國新一階段醫療行業的演化方向也越加明晰。
而過往中國醫療體系盤根錯節的機制依舊深入人心，舊有痼疾和新醫改主線之間如何串聯形成一波的新的趨勢？在政策洪波當中又留給市場多少可能的機遇？這些都是值得我們思考的問題。
上一篇寫的《寒冬將至，非公醫療將如何應對？》試圖在目前公立強勢、政府主導的醫療體制中探討非公醫療機構面臨的轉型，也反映了非公機構在醫療服務競爭中面臨的重壓。
然而醫療服務僅僅是整個醫療行業的冰山一角，同時醫療行業的特殊性在於各板塊之間細密的關聯，牽一髮而動全身，單看一個細分領域無異於盲人摸象，往往會做出錯誤的判斷。
在藥企、流通企業、非公醫療服務面臨壓力的當下，壓力的另一面又蘊藏著哪些可能的機會呢？機會和壓力展示著行業的自身規律，規律背後的動力又來自哪裡？
本文中我們希望展現現行醫療體系的幾個核心特徵，以及未來發展中可能的幾條行業大勢的主線，並梳理出與之相伴的契機。
我們可以大致把時間分成三個階段：
- 1、“1990-2009”的二十年作為第一階段，也是我們現在感受到的醫療體系特徵的主要塑形階段；
- 2、“2010-2019”十年作為新一輪醫改開始探索新方向的過渡階段，有嘗試有反覆；
- 3、“2020---”起，新主線已經明確，各趨勢效果將逐步顯現，促進形成新的醫療生態。
下文也將分為兩個部分來分別談一談醫療行業第一階段形成的扭曲和掙扎，第二部分將探討過渡期開始逐步形成的趨勢主線及其如何影響未來。本文主要談談醫療行業第一階段。
在展開下文前，首先要說明的是，無論有多少問題，中國醫療取得的成就仍是遠大於產生的問題的，但由於篇幅有限我們集中討論面臨的問題。
其次，下面的討論雖然會對各主體的行為有所褒貶，但我們都知道體制內大多數事情是不以個人意志為轉移的，我們只談趨勢，不談善惡對錯。
服務方、支付方和產品方
我們把醫療行業分成三個大的主體：以公立醫院為主的醫療服務方、以醫保為主的支付方、以醫藥、器械為主的產品方。這也與現在政策上描述的醫療、醫藥、醫保的分類相吻合。政策面思考的事情是醫療行業的主線，政策根據大勢做出調整，而造就下一輪的大勢。
顯然，中國醫療行業不屬於一個市場行為佔主導的領域，這一點需要有清醒的認識。而政府主導與市場規律兩者之間又不是一個完全對立的關係，政策決定了方向，而市場中的供需用來驗證其可行性，再將其塑形，是健康或是畸形。
三大主體之間的關係很好的定義了第一階段（1990-2009）醫療行業的第一個特徵是：服務方強勢，支付方弱勢，產品方成為服務方的附庸。
先講支付方：天經地義的，服務方（醫院）應該為需求方（廣大患者）服務，而患者自身一來缺乏醫療知識，處於信息不對稱的地位，二來，患者群體相對分散不具備直接反饋的能力和位置；因此，支付方（醫保）從某種程度上來講是需求方（廣大患者）的代言人，一方面需要為患者爭取更高質量的服務，另一方面需要去爭取更合理更低廉的價格。
產品方（藥企）則是是指藥品、器械的供應方，也是服務方（醫院）提供給患者除了服務外的重要價值部分。中國的情況很明確，過去很長一段時間，醫保方主要承擔的是一個資金支持方、保障方的角色，在資金支持的角度很好的完成了任務，覆蓋了絕大多數各階層的人口，為人民的安居樂業做出了堅實保障。
但在承擔“需方代言人”的角色上卻基本處於空白，沒有對公立提出過多的要求，近年雖然在推行總額預付、大處方監察等工作，但僅能在個別方向上引起公立大佬們的關注，遠遠談不上分庭抗禮。
再講服務方：公立醫院則是在過去數十年取得了飛速的發展，好的一面是為中國醫療衛生的建設奠定了堅實的資源基礎；不好的一面是規模大幅膨脹，大三甲虹吸大部分資源和患者，而目標扭曲，從上到下建立了自己的圈層與邏輯，基本上是處於缺乏博弈、引導，根據自身需求的自由膨脹的階段。
這一階段在食物鏈頂端的三甲公立取得政府、醫學院校、土地財政的支持和廣大患者的剛性需求，取得了巨大的資源，如果說有些資源是投資給患者的，其目標也是和自身利益吻合的方向，比如我們常說的“蓋大樓、買設備、開科室”，比如好一點的在“先進技術、高端治療”上的追求，但少有在提效控費、客戶服務兩方面做出巨大投入的。
最後說產品方：政府規定的整體價格偏低，當中的服務價格更是明顯偏低。這造成了醫療機構需要依靠“過量”的“藥品、材料”來取得醫院結餘的平衡以及個人收入的增長。表面上看，公立醫院與藥企是可以共贏的，公立醫院推高用量並爭取較高的售價，兩者都會受益，長期表現出來的現象也基本是這樣。
更深層次看，藥企在這樣的體制內也是被公立醫院遏制住的弱勢群體，成為了寄生在不合理公立體制上、過度開藥現象上的附庸，造成藥企大量的精力和金錢都以回扣的形式流入了公立醫院體內，也是自身缺少了以造福患者為己任的活力和創新能力，並不利於企業長期的發展。
綜上，我們可以看到一個惡性的循環產生在醫療體制內，患者弱勢，醫保弱勢，公立強勢，但由於價格的管制，強勢的公立走上以藥養醫、過量開藥的路子，越是走下去，公立資源越大，產生的虹吸效應使得整個醫療體系效率越不均衡，越不以效率和性價比為導向，也使得患者越弱勢，有時公立竟能以患者要挾醫保，醫保賠了錢還處於道德窪地，而產品方則傍著公立賺得盆滿缽滿。
聯合體
第二個特徵是：以“政府—事業單位編制—醫學院校—公立醫院—醫保 ”為鏈條的利益聯合體。這一以“公方”為主導的利益鏈條宣示著醫療領域的絕對資源高地和絕對壁壘是在公立一方，同時這個壁壘不是靠單一主體建立，而是多主體共同建立起來的。
在政策監管傾斜、相對嚴苛的准入政策下，在公立整體處於事業單位編制的優厚福利和特有的教研晉升規則下，在醫學院校對公立的共贏共存下，在公立醫院自身強大的人財物資源下，在醫保作為核心支付方對公立的傾斜下，壁壘被高高地豎起，無論是單獨一點在支付層面使勁的商保或HMO整合醫療模式，在醫生層面使勁的個別出色的醫生集團，在醫院層面使勁的私立醫院，或是在客戶層面發力的線上輕問診，單獨看都無法撼動原有的體系，也就不易形成新的生態系統。
也正是因為此，過往醫療行業中發展的比較好的幾個板塊都是附著在這個體系上的、能帶來共同利益的板塊，包括：醫藥企業 （在過去賺得盆滿缽滿，近期受到一些抑制，這個在下文會提到），醫療器械企業（整體上與醫院利益是完全一致的，政府單方面對於大型設備的管理治標不治本），醫藥流通企業（大小的醫藥流通企業在上述循環中由於是與強勢方為伍，可以跟著公立獲取利益，目前渠道受到擠壓和藥企受到擠壓有類似的道理，下文也會提到）。
接下來是幾個做的比較掙扎的細分板塊：比如醫療服務。
以供應鏈為核心的服務模式：醫療服務當中首先被成功驗證的是鳳凰醫療（現華潤鳳凰）：醫療服務+IOT託管+供應鏈模式，基本的思路還是圍繞著供應鏈在做文章。並不能證明醫療服務自身的模式成功。
綜合醫院和診所：接下來，我們再看綜合類的醫院和診所，從目標人群的消費能力區分，我們可以按高端醫療、中端醫療、普通醫療來區分。
高端醫療，我們可以看到目標客戶為外籍客戶及高端人群的和睦家，和睦家北京院區經過了20餘年的經營成為了高端醫療在中國成功的典範，但她在外地的幾次拓展都不盡如人意，其他一線城市也有定位高端的其他品牌的項目，但某種程度上，目前都不算成功。
這說明高端外籍市場是一塊相對分隔的市場，理論上高端可以不與公立競爭，不依靠醫保，而做自己的細分市場，和睦家的成功驗證了這點。
但北京和睦家僅100床的規模，在外籍需求逐步缺乏增長，本地高端人群仍需要公立專家，對國際流程帶來的額外價值無法完全兌現的情況下，高端醫療市場空間還有多大，是否能在各地複製更高級的高端國際醫院仍未可知。
中端醫療，可以定義為倡導“價值醫療”，面對自費患者，前期以商保支付為主，希望通過“價值醫療、品質服務”來打破公立形成的以藥養醫的怪圈，並能為病人提供全新的就醫體驗。理想是美好的，但現實中與中端醫院對標的“新公立” （比如在近5年新建的或在建的公立醫院分院或主院搬遷項目，或幾家大型面向廣大醫保患者的社會辦醫療機構，比如北大國際、清華長庚、樹蘭醫院等）。
“新公立”，已經在地理位置、人才配備，甚至是環境硬件及信息科技方面都遠超過一般所謂提供價值醫療的中端醫院。在缺乏醫保，想要定位更高的中端醫療，實際提供的醫療品質卻低於“新公立”的平均水平時，市場競爭力明顯不足。
同時，通過社會力量舉辦“新公立”標準的醫院是不容易的，需要有大量的醫療資源和當地政府加持，並不是與一兩個醫療機構合作就足夠的，同時醫院的非營利性質也往往是醫療資源支持和政府加持的必要條件。
中端診所：對於一般定位自費、保險客戶的中端診所則面臨如下的幾個問題：
第一， 沒有醫保支付；
第二， 在沒有公立支持的情況下，醫生團隊是否能形成從核心專家到主治的團隊，同時能夠覆蓋各核心專科；
第三， 在沒有公立醫聯體和品牌輸出下，如何能夠獲得客戶的信任；如何實施上下級的轉診。
第四， 與社區醫院相比租金高，人員成本高，沒有醫保，當如何競爭。
對應這幾個問題，中端診所應該在以下幾個方向上取得優勢：
第一，儘管定位中端客戶但支付端仍應該以醫保為基礎，同時創新增值自費項目，商保在中國短期內都屬於餐後甜點，無法支撐連鎖診所。個別高端診所有生存空間，但市場空間不會大到一個城市能夠短時間容納數家連鎖診所（在高端商區定位高端白領的可以考慮商保和高定價，有一些案例也成功做的很好，需要一定時間的培育，同時一個地區的供給不能過量，不一定能夠複製，與高端醫院一個道理。）
第二，要有團隊，這一點反映了一些連鎖診所在一個地區做的較好，但無法擴展的原因，這裡如果要擴展需要醫學院校、公立機構、自身組建的培養體系的支持。另一種辦法是建立一套能夠吸引團隊的合夥人機制。
第三，爭取能夠進入公立醫聯體的網絡體系，會有品牌和專家出診、上下轉診，多點手術方面的優勢。
第四， 為突出自身的便捷性、價值醫療的優勢，可以考慮定位在核心商業區或缺少配套醫療的新城區，而不是一般社區。如果是一線CBD地區，如品牌良好，樓上的公司可能會購買該診所的服務作為員工福利。
為覆蓋更大的主流市場，診所的特點要能夠以便捷性取勝，同時要以較低的價格提供高品質的服務。這對於經營者來講需要非常強大的運營能力以及低成本獲取醫療資源的能力，這是很難的，一些區域性具備資源的創業者可以在區域內達到這個標準，但很難跨城市複製。
目前診所創業的大佬們雖多，資源不可謂不豐厚，但盈利的情況並不理想。平均的投資回報率在5%-15%左右，當中也有不少虧損的，很難自身造血複製。
總之，無論中端醫院還是中端診所，由於無法避免和公立的直面競爭，仍受制於“政府—事業單位—醫學院校—公立醫院—醫保”的體制束縛，這使得中端醫療的經營步履維艱。
最後，面對大眾的普通類型醫院和公立相比基本沒有優勢，普通診所基本上都需要能夠與公立形成差異化定位，或有自身的特色業務，能形成明確的盈利模式且可以大規模複製的也非常少見。在這裡不再贅述。
專科醫療：在醫療服務板塊中能夠取得較好成績的一般是在特定專科領域的專科醫療機構，專科上我們可以分成兩類，
一類專科是消費醫療類的專科，比如口腔、醫美、體檢、婦產、眼科。一類是專科是剛需類的專科，比如心臟、腫瘤、腦科、兒科、康復。基本上消費醫療類的都屬於天然醫療屬性比較小的，因為藥佔比低，缺少高值耗材，操作治療時間長，項目當中更多的自費項目等特點，成為對公立醫院、醫生都不太有利，相對邊緣的科室。而對非公機構來講，正好屬於公立實力良莠不齊，醫保依賴程度低，眼科、婦產、醫美、體檢對專家依賴程度也低的消費屬性比較強的學科。
在這一類專科中成功的案例中可以看到，他們在供需兩端都需要做出卓越的努力才可以成功。機構除了自身具備一定的醫療資源外，由於需求屬於需要引導激發的狀態（而不完全是剛性、恆定的），因此在市場營銷端、運營服務端也需要有強有力的市場措施才能取得成功，比如我們可以看到愛爾眼科在醫療資源、運營市場兩端都做得非常紮實，而通策口腔對比其他業內領軍連鎖口腔而言則在醫療端做的更為紮實。
一般連鎖口腔雖然業務量很大甚至超過通策，但長期虧損，雖然人均產出類似，但店面每平米產出低於通策，證明了其醫療端資源不夠充足，另外不同地區診所流量不穩定，整體營銷費用佔比高則反映了多診所模式對市場運營的要求遠高於口腔醫院的模式，二三線城市門店大量虧損也反映了其各地運營能力的不均衡和運營人才的缺乏。因此消費醫療類的專科更適合在醫療端、運營端都有優勢的機構來操作。
對於剛需類的專科（腫瘤、腦科、兒科、康復），他們的特點是整體市場供不應求，比如兒科、康復、腫瘤都比較明顯，但同時供給資源不易獲取，比如是整體市場供給比較缺乏如兒科醫生，或者是核心資源都在公立，如腫瘤、腦科等，所以機構做好醫療資源的儲備是制勝的關鍵，主要的盈利邏輯是提供稀缺供給滿足剛性的需求，比如三博腦科、武漢亞心等都是在專家資源上非常的突出。
同時，剛需類的專科輻射半徑都會比較大，由於患者必須要治療，因此會跨市甚至跨省尋求醫治，如果醫療資源過硬，市場一般不是問題。
但由於不是消費升級引導形成的需求，而是自發的，患者的經濟水平往往參差不齊，絕大多數根據自身消費能力都傾向於醫保的覆蓋。
另外剛需類的專科如果實力很強的可以直接2C端來做，但大部分前期還是需要2B端通過大型公立來進行相應轉診。康復這個學科比較特殊，雖然是剛需，但C端客戶一般不具備這個知識，很多需要通過B端轉借，前期大量資源需要做渠道開發而不是品牌宣傳。
未來康復能否被一般消費群體認知，吸引更多的來自於患者的需求對市場發展影響很大，另一方面未來康復的治療環節能否整合進標準的臨床路徑，並被醫保覆蓋，也關係著B端市場的開發節奏。
以上簡述了醫療服務類市場參與者是如何受制於過去二十年形成的固化特徵： “強勢公立—弱勢醫保—產品附庸”，以及“政府—事業單位—醫學院校—公立醫院—醫保”的影響和束縛的。
互聯網醫療
除了醫療服務這個板塊相對掙扎外，我們可以看到互聯網醫療的發展同樣經歷了相當的困境。
從最初的互聯網巨頭及幾家明星創業公司都期望“顛覆傳統醫療”，徹底解決中國“看病難、看病貴”的問題，到現在大部分生存下來的互聯網公司都在積極服務於公立甚至政府、服務於醫生專家，而像平安好醫生這樣能生存下來的B2C遠程醫療平臺其實是依靠了平安集團內部保險的大量採買，而一些老牌遠程醫療B2C企業目前雖然流量很大估值也不低，但仍未有明確的盈利模式。
相比美國而言，中國的互聯網醫療發展的階段非常的初級。中國的互聯網醫療仍然停留在以掛號、預約、內部信息化、營銷推廣這個層面，當中的核心診療、慢性病管理、整合醫療（HMO）、醫療大數據等部分雖然都有嘗試，但處於尚無盈利模式的階段。
說到這裡我們可能會覺得有點奇怪，中國的互聯網一直走在世界的前列，現在這幾項技術已經成熟，而且很多項目無論是在消費級應用上還是臨床級應用上，都已經有明確的有利於患者治療同時節約費用的效果，為何互聯網醫療領域的進展會大幅慢於其他領域呢？
原因很明確：公立三甲沒有動力，項目沒有支付方覆蓋。
第一，在“強勢公立—弱勢醫保—產品附庸”邏輯中，公立機構沒有任何動機去嘗試能夠提高效率、控制費用的措施，採購互聯網產品也不會給自身帶來更多的利益，反而有時會削弱自身的地位。
第二，在“政府—事業單位編制—醫學院校—公立醫院—醫保 ”的體制壓制下，創新項目缺乏醫保的支付，當然也沒有商保的支付，很多情況下依靠自費。這是很多創新項目的通病，很多創新的設計、技術、醫療在小範圍內嘗試有效，但由於沒有醫保覆蓋，而商保又很小，因此單獨依靠自費是很難獲得廣大消費者的認可的。
這時候你可能要問，互聯網B2C產品在很多時候都是不講道理的，能通過病毒式傳播迅速顛覆原有的行業特點，而是傳統行業改而遵循互聯網的規則和屬性，為什麼在互聯網醫療B2C無法創造新的行業規則？有以下三方面原因：
第一方面原因，的確，在很多行業互聯網都成功的顛覆了傳統行業，比如阿里京東之於零售，攜程之於旅遊，滴滴之於打車，大眾點評之於餐飲，Airbnb之於民宿。但這些行業一般有兩個特點，第一是供給過剩，比如零售、旅遊、餐飲，第二是如果是供給不足的話，需要能夠調動或創造供給，比如滴滴除了能夠通過加價調動出租車外，還創造了快車、專車。Airbnb同樣組織大家創造了很多的民宿機會。
但在醫療領域，專家資源即是供不應求，又是無法調動和創造的。
第二個原因，互聯網醫療B2C的業務具備如下自身特點，因此無法實現C端之間的病毒式傳播：
- 1、低頻，醫療項目使用頻率低。
- 2、私密性，很多醫療項目不適合與周圍人分享；
- 3、反人性，很多遠程慢病管理、健康類項目都需要自我控制，而不是像抖音、頭條、遊戲會持續傳播使用。
- 4、非剛需，現階段以遠程問診為核心的B2C項目可以被去醫院看病和去藥房OTC取藥一定程度上替代。
- 5、不願付費，由於中國互聯網產品免費居多，普遍醫療價格低，且有醫保支付，在缺少醫保支付的前提下，用戶很難付費。
- 6、粘性差，用戶對於B2C項目大部分使用完就走，不會長期停留。
第三個原因，互聯網醫療大部分項目屬於服務類的項目，而不是互聯網圈熟悉的產品類項目，因此需要一定的線上或線下的運營能力，而不只是產品設計，這對B2C的大面積複製也提出了更高的要求。
綜合以上三個方面的原因，互聯網醫療發展思路如果完全按照互聯網思路來走，以遠程問診、慢病管理、可穿戴設備+健康管理為主的B2C互聯網醫療項目一直處於傳播乏力的境地。如果回到傳統醫療的玩法，在裡面又面臨無法調動醫院、醫生的動力，也面臨沒有支付的核心問題。
相比而言，在互聯網醫療領域B2B的項目——遠程影像、遠程問診、B2B電商、智慧醫院、AI+、賦能醫生類的項目目前看會相對好些，從壁壘、變現角度都會更好一些，但問題在於這一類項目雖然是服務於醫院、醫生、醫藥零售，會給這些機構有賦能，特別是在提升效率、增進服務、控制費用上有所提升，但這些採購缺乏外部大環境的要求和動力，醫院和醫生做這些採購的自主意願不強，因此形成大趨勢仍尚有難度。
第二部分將探討過渡期開始逐步形成的趨勢主線及其如何影響未來，詳情請見下篇。
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