臨床/病理特點
原發性乾燥綜合徵是一種自身免疫性疾病，其特徵是外分泌腺淋巴細胞浸潤導致的眼睛和口腔乾燥（乾燥症），主要發生在50歲以上人群，男女的比例為1：9。約20％的患者出現腺體外疾病，其中關節問題佔30%-50%，皮膚血管炎、肺部表現和周圍神經系統表現較少，約為5%-10%。腎臟疾病的發病率從非常罕見到30％不等。腎臟疾病通常在外分泌腺發病2-3年後出現，表現為隱匿性低蛋白尿和腎功能緩慢下降，由於急性或慢性間質性腎炎，約有三分之二的患者接受腎活檢。患者多表現為遠端腎小管性酸中毒，伴發範可尼綜合徵的近端腎小管性酸中毒較少見。在免疫抑制的情況下，慢性間質性腎炎患者腎小球濾過率長期維持不變。在接受腎活檢的SS患者中，5%-30%的患者由於持續的多克隆b細胞刺激而患有冷球蛋白血癥性腎小球腎炎，這與腎臟和總體生存率下降有關。
光學顯微鏡檢查：患者可能表現為急性間質性腎炎伴淋巴漿細胞浸潤水腫，或慢性間質性腎炎，伴有間質纖維化和腎小管萎縮的類似細胞浸潤。浸潤由CD4 / CD8 T細胞，B細胞和漿細胞組成，伴有散在的小管炎。腎小球基本正常，除了冷球蛋白血癥相關腎小球腎炎。
免疫熒光顯微鏡：在腎小管間質性腎炎的病例中，沒有沉積物。冷球蛋白血癥相關腎小球腎炎的病例顯示冷球蛋白沉積，以單克隆IgM為主，累及系膜和毛細血管壁。
電子顯微鏡：腎小管間質性腎炎無特異性改變。在冷球蛋白性腎小球腎炎的病例中，存在具有短曲線亞結構的系膜和內皮下沉積。
圖1 Sjögren綜合徵伴有間質淋巴漿細胞浸潤，涉及間質纖維化和腎小管萎縮區域（瓊斯銀染）。
圖2 Sjögren綜合徵伴有間質淋巴漿細胞浸潤性腎小管炎（箭頭），涉及間質纖維化和腎小管萎縮區域（瓊斯銀染）。
圖3 sjögren綜合徵伴有間質淋巴漿細胞浸潤性腎小管炎（箭頭），涉及間質纖維化區域（HE染色）。
病因/發病機制
腺上皮是初始靶點，也可能觸發自身免疫多克隆B細胞增殖，具有針對SSA（抗-R0）和SSB（抗-La）的自身抗體。觸發因素可能涉及病毒（Toll樣受體TLR-3和TLR-7）或物理應激，隨後在HLA-DR的外分泌腺和腎上皮上表達。持續的多克隆B細胞刺激可能導致冷球蛋白的誘導，並且在一些患者（2％-9％）中，發展為淋巴瘤，最常見的是黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤。
鑑別診斷
慢性間質性腎炎可表現為腎小管間質性腎炎合併葡萄膜炎綜合徵，臨床表現不同。在結節病中，肉芽腫是常見的，在Sjögren綜合徵中不存在。在IgG4相關疾病中，每個高倍視野中也有較多的漿細胞（≥10個IgG4漿細胞），但與纖維化的螺旋狀模式相關，後者在Sjögren綜合徵中不存在。由丙型肝炎病毒感染和/或惡性血液病）等其他原因引起的冷球蛋白血癥相關腎小球腎炎，其臨床特徵與實驗室檢測結合，以排除或確定病毒感染或淋巴細胞腫瘤。
診斷要點
慢性間質性腎炎伴浸潤性淋巴漿細胞浸潤，偶有小管炎（存在乾燥綜合徵的臨床背景）。
醫脈通編譯整理自：Fogo A B, Lusco M A, Najafian B, et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Kidney Disease in Primary Sjögren Syndrome[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2017, 69(6): e29-e30.
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