临床/病理特点
原发性干燥综合征是一种自身免疫性疾病，其特征是外分泌腺淋巴细胞浸润导致的眼睛和口腔干燥（干燥症），主要发生在50岁以上人群，男女的比例为1：9。约20％的患者出现腺体外疾病，其中关节问题占30%-50%，皮肤血管炎、肺部表现和周围神经系统表现较少，约为5%-10%。肾脏疾病的发病率从非常罕见到30％不等。肾脏疾病通常在外分泌腺发病2-3年后出现，表现为隐匿性低蛋白尿和肾功能缓慢下降，由于急性或慢性间质性肾炎，约有三分之二的患者接受肾活检。患者多表现为远端肾小管性酸中毒，伴发范可尼综合征的近端肾小管性酸中毒较少见。在免疫抑制的情况下，慢性间质性肾炎患者肾小球滤过率长期维持不变。在接受肾活检的SS患者中，5%-30%的患者由于持续的多克隆b细胞刺激而患有冷球蛋白血症性肾小球肾炎，这与肾脏和总体生存率下降有关。
光学显微镜检查：患者可能表现为急性间质性肾炎伴淋巴浆细胞浸润水肿，或慢性间质性肾炎，伴有间质纤维化和肾小管萎缩的类似细胞浸润。浸润由CD4 / CD8 T细胞，B细胞和浆细胞组成，伴有散在的小管炎。肾小球基本正常，除了冷球蛋白血症相关肾小球肾炎。
免疫荧光显微镜：在肾小管间质性肾炎的病例中，没有沉积物。冷球蛋白血症相关肾小球肾炎的病例显示冷球蛋白沉积，以单克隆IgM为主，累及系膜和毛细血管壁。
电子显微镜：肾小管间质性肾炎无特异性改变。在冷球蛋白性肾小球肾炎的病例中，存在具有短曲线亚结构的系膜和内皮下沉积。
图1 Sjögren综合征伴有间质淋巴浆细胞浸润，涉及间质纤维化和肾小管萎缩区域（琼斯银染）。
图2 Sjögren综合征伴有间质淋巴浆细胞浸润性肾小管炎（箭头），涉及间质纤维化和肾小管萎缩区域（琼斯银染）。
图3 sjögren综合征伴有间质淋巴浆细胞浸润性肾小管炎（箭头），涉及间质纤维化区域（HE染色）。
病因/发病机制
腺上皮是初始靶点，也可能触发自身免疫多克隆B细胞增殖，具有针对SSA（抗-R0）和SSB（抗-La）的自身抗体。触发因素可能涉及病毒（Toll样受体TLR-3和TLR-7）或物理应激，随后在HLA-DR的外分泌腺和肾上皮上表达。持续的多克隆B细胞刺激可能导致冷球蛋白的诱导，并且在一些患者（2％-9％）中，发展为淋巴瘤，最常见的是黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。
鉴别诊断
慢性间质性肾炎可表现为肾小管间质性肾炎合并葡萄膜炎综合征，临床表现不同。在结节病中，肉芽肿是常见的，在Sjögren综合征中不存在。在IgG4相关疾病中，每个高倍视野中也有较多的浆细胞（≥10个IgG4浆细胞），但与纤维化的螺旋状模式相关，后者在Sjögren综合征中不存在。由丙型肝炎病毒感染和/或恶性血液病）等其他原因引起的冷球蛋白血症相关肾小球肾炎，其临床特征与实验室检测结合，以排除或确定病毒感染或淋巴细胞肿瘤。
诊断要点
慢性间质性肾炎伴浸润性淋巴浆细胞浸润，偶有小管炎（存在干燥综合征的临床背景）。
医脉通编译整理自：Fogo A B, Lusco M A, Najafian B, et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Kidney Disease in Primary Sjögren Syndrome[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2017, 69(6): e29-e30.
閱讀更多 醫脈通風溼匯 的文章
