严鹏九

【专业医生为您做解答】

很多患者会发现，目前他汀类降脂药的种类有很多，不仅是名字有不同，每一片的剂量不一样，价格也有很大的差异，他们有什么区别，又该如何选择呢？

首先，要知道不同的他汀药在降低低密度脂蛋白的强弱上有不同，能将低密度脂蛋白降低50%的他汀属于强效他汀，目前有两种，即瑞舒伐他洒和阿托伐他汀，其余的他汀都属于中效他汀，可以使低密度脂蛋白降低30%左右

其次，要知道自己的服用他汀前的低密度脂蛋白的高低，对比应当降到的目标，比如说需要降至1.8mmol/L以下，有多大的差距，也就是说要看看需要降低多少才能达到目标，如果需要降低50%以上才能达标，就需要选择强效他汀；如果只需要降低30%-40%即能达到要求，则选用中效他汀即可。

第三，要结合自己的病情来选择，如果尚未发生心脑血管病时，首先以把低密度脂蛋白降低50%为目标，下一步再考虑降到1.8mmol/L以下；如果已经发生了心脑血管病，则先把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下，再考虑是否降低了50%。侧重点不同，也是选择他汀时要考虑的。

由此可见，不同的患者需要选用的他汀也不同，总的原则是根据自己的病情选择适合自己的、价格相对较低有利于减轻经济负担的为宜，因为他汀需要长期服用，且服用者以中老年人为主，因为经济原因常常会发生中断服药的情况，选择适合的他汀有利于患者长期坚持服用。

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天天听健康

他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。临床常用的他汀类药物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒代他汀（可定）以及匹伐他汀（力清之）。这么多他汀有什么不同，哪一种适合自己呢？

他汀类药物有相同的功能团—羟基戊二酸，都具有相同的共性，如均可竞争性抑制胆固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每个他汀类药又具有独特的异质性（个性）:如药效学的强度（降脂效价）、药动学的参数、适应证、肌肾毒性的大小、相互作用的多少以及药物基因组学的影响等均不相同。下面从不同的几个方面对他汀类药物做一比较。

他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物

1 天然化合物

洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

2 人工合成化合物

氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀

亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要，而更高亲脂性的则可更多的分布于非肝组织如肌肉等（包括与受体结合力强、作用持续久、风险更大等），也就可能存在更多的肌肉安全性问题。

他汀类药物是水溶性还是脂溶性 ，是由它们的油水分配系数或辛醇/水分配系数 ，他汀类药的油水分配系数与其吸收、分布、代谢、以及排泄强烈相关。无论亲水性他汀类药还是亲脂性他汀类药均有利有弊，而理想的分配系数应是中性，即不太疏水性也不太亲水性。

他汀类药物亲脂性顺序依次为

西立伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀

两类他汀类药分布方式的区别在于亲脂性他汀类药是通过被动转运和非选择性扩散进入肝细胞和非肝组织; 而亲水性他汀类药则更多的是依靠主动转运进入到肝脏与非肝组织如肌肉等。

匹伐他汀属于亲脂性的

1半衰期

阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀、匹伐他汀半衰期大于10小时，属于长效他汀，可以在一天任何时间服用。其他半衰期较短，需要晚上睡前服用。

2药物代谢

除了普伐他汀不需要经过肝脏代谢外，其他或多或少都要通过肝药酶代谢。洛伐他汀和辛伐他汀主要经过P450酶3A4代谢，氟伐他汀通过P450酶2C9代谢，瑞舒伐他汀通过P450酶2C9和2C19代谢，匹伐他汀只有很少通过P450酶2C9代谢。

3普伐他汀除具有良好的药动学特性:

（1） 是天然水溶性他汀，很少能透过血-脑脊液屏障，因而中枢神经系统不良反应极低;

（2）血浆蛋白结合率低，可与华法林、地高辛等高蛋白结合药物联合使用;

（3） 是唯一不主要依赖细胞色素P450 酶系代谢的他汀，可与大量与P450 酶系相关的药物合用，而不会产生相互作用。如红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、环孢素、免疫抑制剂等;

（4）循环中无活性代谢产物，进一步减少其全身副反应。

另外，亚洲人群心血管疾病一级预防的MEGA 研究表明，非强化剂量的普伐他汀即能有效降低亚洲人群心脑血管事件，且安全性高于其他他汀，老年高危患者一般同时服用多种药物，因而普伐他汀特别适用于老年人群。

他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶，而肝脏合成胆固醇往往在夜间，一般的他汀类药物半衰期较短，所以一般要求在临睡前服用，而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀因具有较长的半衰期及较好的降脂疗效，可于一天内任意固定时间服用。

食物可促进洛伐他汀及辛伐他汀的吸收，最好晚餐时服用；对其他药物并无明显影响。

美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类：

1 降低LDL-C水平<30%称为低强度

2 降低LDL-C水平30%~50%称为中强度

3 降低LDL-C水平>50%称为高强度

若要降低LDL-C水平>50%，指南只推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。因此，这两种药物也称为强效他汀。

虽然常用的7个他汀类药物都具有降脂作用，但由于它们化学结构功能团的不同，其适应证也有差别。

美国食品药品管理局( FDA) 批准7 种他汀类药的适应证就各不相同，（见下表“√”表示可于相应疾病的治疗）。2007 年3 月8日FDA 又一次批准阿托伐他汀 的5个新增适应证: 非致死性心脏病发作、致死性与非致死性卒中、住院心力衰竭患者、某些心脏手术以及心脏病的胸痛。此外，2010 年6 月29 日，国家食品药品监督管理局( SFDA) 亦批准了阿托伐他汀直接治疗冠心病的新适应证。

所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高，发生率不到1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的肝功能衰竭病例罕见，因此不建议常规定期检测肝酶。转氨酶＜ 3×ULN 的升高不应视为他汀治疗的禁忌证。如果转氨酶＞ 3×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。

不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低[。无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测CK 水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK ＞ 5×ULN，应停止他汀类药物治疗。FDA对2005 年1 月7 日至2011 年3 月31 日不良反应事件数据库中他汀类药物相关的肌肉不良反应进行了分析。结果表明，瑞舒伐他汀肌肉不良反应明显高于阿托伐他汀、辛伐他汀。而普伐他汀与洛伐他汀肌肉不良反应为最低。

6种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为：

瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀

他汀在肾安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整剂量。

瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg，而CFDA 批准其最大日剂量为20mg。

临床上使用他汀类药物的患者多数联合使用其他药物，而他汀类经过CYP450进行代谢，临床上易于发生药物间的相互作用，从而导致严重后果；普伐他汀及匹伐他汀这两种药物几乎不经CYP450代谢，对需经肝脏代谢的药物影响较小。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经P450 3A4代谢，和CYP 3A4强抑制剂（红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等）联用时，注意调整药物剂量，避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。

葡萄柚汁含有抑制细胞色素P450 3A4的成分，能够增加细胞色素P450 3A4代谢的药物的血药浓度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁。常规饮用量（250ml）葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小，无临床意义。

刘药师话用药

他汀类药物自问世以来，从一个降血脂药物，直到现在，已经是心脑血管疾病预防和治疗的基石和里程碑药物。常用的的他汀类药物：按化学名和原研药商品名简介如下，现阶段国产仿制药的商品实在太多，不一一列举了，只介绍进口原研药物名称。

辛伐他汀--------------------舒降之

阿托伐他汀-------------------立普妥

瑞舒伐他汀-------------------可定

洛伐他汀-------------------美降之

普伐他汀---------------------普拉固、美百乐镇

氟伐他汀---------------------来适可

那么这么多他汀，如何选择呢？我从三个方面来说说

第一：药物降脂强度不同，不同人群选择不同

说到降脂强度，最好的是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。瑞舒伐他汀基本剂量降得最低，可以以5mg启动或者维持，一般是10mg口服维持，有效降脂率41%。有媒体称之为超级他汀，阿托伐他汀降脂效果次之，降低38%。以上两种称为强效他汀，其他的品种基本持平，都在30%左右，可以称之为为中效他汀。不同人群选择也不同。

根据自己的血脂情况和心血管危险程度选择，举个例子，比如一个冠心病患者，低密度脂蛋白比较高，首选瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。有的病人仅仅是低密度脂蛋白轻度升高，其他没有严重危险因素，可以选择中效类，不一定非要强效降脂药。

第二：代谢机理不同

因为他汀类药物的副作用和代谢方式有关，他汀主要在肝脏内代谢，通过一种酶叫细胞色素P450代谢，这种酶负责绝大多数药物和酒精的代谢。如果你还吃其他许多经过P450药物，比如说奥美拉唑等等，就有可能影响他汀代谢，导致浓度蓄积，增加不良反应发生率。

第三，肾功能不全患者用哪个他汀比较好？

各种他汀理论上都不会直接导致严重的肾功能损伤，轻中度肾功能不全不会影响他汀的用药。氟伐他汀因为几乎不从肾脏排泄，严重肾功能衰竭患者可以考虑使用。

总之他汀是心脑血管疾病治疗的里程碑和基石，同时临床使用过程中也严重了他汀的有效性和安全性。不同他汀的效果的确存在一些不同，这也是在临床上需要进一步区分的。但是不应该否定他汀在心脑血管病的现代治疗中的重要地位，对于很多患者来说他汀是不可代替的。有些情况下需要对不同他汀进行科学的选择选择的依据就是根据你的自身情况等实际情况，将他汀的疗效发挥到最大化，将副作用降到最低，兼顾性价比。做到选择最适合自己的他汀并不难。

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张之瀛大夫

今天是谈各种他汀类药物如何选择，那我就专门为正在服用他汀不知如何选择、如何达标使他汀类药物能发挥最大效用，并将各种他汀类药物作个较，希望让患者有更深刻的了解。首先要声明一点我们现在吃的所有他汀都是人工化学合成的。

他汀类药物有二大作用：1.抑制胆固醇合成。（LDL占总胆醇60%）左右，而LOL下降可减缓动脉粥样硬化的速率，稳定斑块，甚至缩小或消失。2.他汀类除降低胆固醇合成以外的“类效应”：抑制炎症趋化因子、白介质6、血小板聚集因子、抗肿瘤坏死因子、CD40、提高前列腺素E2等多重抗动脉粥样硬化作用并减少血管事件发生。

水溶性他汀类药物：普伐他汀（或称美百乐镇或普拉固）、已被羟化，不必通过肝酶即细胞色C（CYP）450系统代谢，只需水解后即具有抑制胆固醇合成的活性药物。

大部分脂溶性他汀类药物：因为所有药物中50%-60%必须通过肝酶代谢氧化还原后才能发挥活性作用或灭活，而CYP450系统中最拥挤的通道是3A4（只占全部肝酶36%，确有50%-60%的药物代谢要通过它），如辛伐他汀（舒降临）阿托伐他汀（立普妥）洛伐他汀（血脂康）等都要通过3A4这条通道，而且它们又都属于通过时的慢代谢药物，挤不过别的快代谢药物就容易发生血药浓度过高而产生横纹肌坏死、（急性肾功能障碍），肝功能损害等。而许多通过3A4的药物和水果如：红霉素类、抗霉菌的依曲康唑、氟利康唑、及许多心血管药物如力平脂、络活喜、硝苯吡定、阿斯匹林、心律平、氨碘酮、狄高辛、华法令及一些ACEI和某些ARB类降压药等，而西柚汁、葡萄汁这些都是通道中的强代谢物（3A4通道抑制剂）他汀中的瑞苏伐他汀（可定）90%通过肾脏排泄只有10%通过肝酶2C9，安全性好些，氟伐他汀通过CYP2C19通道和抗血小板的波立维等都走这一条相对不太拥挤的通道。需要说明的是即使不走肝酶代谢的他汀不等于不会发生肝功能异常，这可能和他汀类药物本身相似的化学结构有关。因此服用他汀后1-2个月内要注意有无肌痛、肌无力，若有这种现象建议立即找医生反映，要查肌酶，无论有无肝病症状也得查一下肝功能。

所以在选择他汀类药物时应注意常规服的药物中有没有通过肝酶CYP450中的3A4通道的药物，可能这一点要请教临床药理专家了。原来服的药物除上述药物外可能还有许多药物，实在医生也讲不清就各种药物是否通过肝酶代谢？走哪一个通道？那你尽量选的水溶性的他汀如普伐他汀、或不走最掴挤的3A4通道如：氟伐他汀（来适可）或极少通过肝酶的瑞苏伐他汀（可定）和匹伐他汀等。

他汀类药物的等效性与各种他汀类药物的剂量都不一样。如果希望使LDL下降33%-35%你应选用氟伐他汀40-80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20mg、阿托伐他汀10mg瑞苏伐他汀5mg洛伐他汀40mg(血脂康每片含有洛伐他汀5mg)。他汀类药物加倍服用LOL也只能下降6%，加二倍服用LDL也只能下降12%（这就是他汀类等效性的6%定律）。如果常规剂量既不能达标又不敢再加量怎么办？可以用一个标准剂量他汀以外再加5-10mg依折麦布（依适存）这样联合两种不同类型的药可使LDL下降幅度大于55%以上，也不必担心为了达标而加倍服用他汀类的付作用。它是腸道胆固醇回吸收抑制剂，可以抑制食物中吃入或肝腸循环腸道中胆固醇50%以上的回吸收。依适存10mg可使LDL下降20%左右，相当于三倍标准剂量的他汀作用，而且不经过肝酶代谢不会增加他汀类药物的血药浓度。那么好的药竟然十几年也没进医保。

最后说一句你既有高胆固醇血症，又有高甘油三脂血症，尽量不要联合用降低甘油三酯的贝特类药物如力平脂和力普妥、舒降脂、洛伐他汀同时服用，因为它们都通过肝酶中的3A4最拥挤又狭小的共同通道，降低LDL可选普伐他汀、瑞苏我他汀、匹伐他汀。甘油三脂5以下只要体重下降后都会下来。2002年拜耳公司新研发上市的新药拜斯亭（西立伐他汀）降LDL特好、剂量又小0.3mg一片，在中国用得很好，没发现肌病和肝损，到美国后，有些医生要搞課题把0.3mg改成0.8mg，还联合一个贝特类（吉菲诺其）的药物，把人当小白鼠，结果26个人因横纹肌溶解死于急性肾功能衰竭。拜耳公司不得不把拜斯汀徹出全球市场。惨痛的历史今天依然在上演，过度诊断和由此产生的过度治疗每年在国外冠以种种最新研究、进展而推向全世界，还真有成千上万謙诚的“信徒”。

他汀类药物是一个具有划时代意义的一类抗心血管疾病的好药，关键是怎么用好它，使它效益最大化，付作用和对人体损害最小化，医生更应该学习，今天的社会有些颖倒了，老百姓比医生更爱学习相关医学知识，这是一种悲剧⋯⋯。

2017.10.30

我想说点真话

他汀类药物是临床上调节血脂，预防心血管疾病风险的首选药物和基石药物，在临床应用非常广泛，而他汀类药物有很多种，普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀，这么多的药物让人无从选择。以前经常为大家介绍各种他汀的差异，今天就借这个问题来给大家彻底谈一下他汀类药物的选择。

各种他汀的降脂强度比较

根据他汀类药物降低LDL-C的程度，一般将他汀的疗效分为3类——

• LDL-C降低30%以内的，为低强度的他汀；

• LDL-C降低30%~50%的，为中等强度的他汀；

• LDL-C降低50%以上的，为高强度他汀。

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀，在推荐的应用剂量范围内，都属于中低强度的他汀类药物，推荐服用剂量的低剂量属于低强度他汀，高剂量属于中等强度他汀。举个例子：如匹伐他汀，应用剂量1mg/日，为低强度，当应用剂量为2~4mg/日时，则是中等强度。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀则属于中高强度的他汀，推荐的低剂量比如阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg的日剂量，就能达到中等强度的降脂作用。而阿托伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg的日剂量，则属于高强度的降脂效果了。

需要说明的是，由于亚洲人的体质与欧美体质的不同，出现他汀药物肝脏副作用、肌痛等问题的几率要高于欧美人，而他汀类药物副作用发生的几率与给药剂量又息息相关，因此，为了避免引起的副作用风险，我国临床上，很好应用高强度的他汀药物剂量。

各种他汀的适应症范围比较

他汀类药物可以用于降血脂，也可以用于心血管疾病的一二级预防，但在具体的适应症上，还是略有不同，今天给大家介绍一下：

上述的7个他汀类药物，对于原发性的高胆固醇血症和混合性高脂血症，都是有效的；而对于原发性异常β脂蛋白血症，一般不推荐使用洛伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀，其他的他汀类药物也是有效的。对于高甘油三酯血症，一般不推荐洛伐他汀；对于纯合子型家族型高脂血症患者，可以服用辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降血脂。

对于心血管疾病的一二级预防，这7个他汀的应用也有差异，对于心血管疾病的一级预防，一般不推荐氟伐他汀和匹伐他汀；对于心血管疾病的二级预防，除匹伐他汀外，其他的他汀均可应用。

各种他汀的服用时间比较

他汀类药物的服用时间，主要是考虑药物的半衰期和食物对于药物有没有影响等方面，具体的数据不多说了，直接给大家说一下这几个他汀的服用时间：

• 辛伐他汀、洛伐他汀，晚饭时服用；
  

• 普伐他汀、氟伐他汀，睡前服用；
  

• 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀每天固定时间服用即可。
  

各种他汀的亲脂性比较

在这些他汀类药物中，瑞舒伐他汀与普伐他汀属于亲水性的他汀，其他的他汀类都属于亲脂性的他汀，为什么要比较这个亲脂性？相较于亲脂性的他汀，亲水性的他汀进入血脑屏障的少，因此引起中枢神经不良反应的几率较小。另外，对于服用亲脂性他汀肝功能出现异常，转氨酶升高的情况，改服亲水性他汀一般或有改善。

各种他汀引起肌痛的风险比较

各种他汀药物都有引起肌痛的风险，如果服药期间出现肌肉疼痛问题，应当检查磷酸肌酸激酶，CPK如果超过10倍以上，应停服他汀类药物，以防引起肾脏衰竭的问题出现。在这些他汀中，瑞舒伐他汀引起肌肉痛的风险最大，洛伐他汀与普伐他汀引发肌肉痛的风险最小。

各种他汀与其他药物相互作用比较

各种他汀类药物是否与药物相互作用，主要是他汀类药物经过肝药酶代谢的过程中易与其他药物发生相互作用。普伐他汀不经过肝药酶代谢，因此药物相互作用最小。匹伐他汀只有极少量经CYP2C9代谢，药物相互作用也较少。

阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要经过CYP3A4代谢，因此药物相互作用最多，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀经过CYP2C9代谢，也有些药物有相互作用，合服时应慎重。（具体详见下图）

各种他汀的肾脏影响比较

不同的他汀在肾功能不全的应用方面，也有一定的差异，由于瑞舒伐他汀中有磺酰胺基团，对于肾脏有类似于磺胺类药物的不良影响，因此对于肾功能不全者，如肾小球滤过率＜30，禁服瑞舒伐他汀，严重肾功能不全者，禁服氟伐他汀。

其他的他汀，除阿托伐他汀不用减量外，其他他汀类肾功能不全者均需调整用药量。

李药师谈健康

【常用的他汀类降血脂药有哪些？该如何选择？】\n

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医学微视

你好，笔者对他汀用药颇有研究，希望可以帮助到您！

他汀类药物，即3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，是目前最有效的降脂药物，不仅能强效地降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL），而且能一定程度上降低三酰甘油(TG)，还能升高高密度脂蛋白(HDL)，所以他汀类药物也可以称为较全面的调脂药。

一、他汀有三代

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀；第二代包括氟伐他汀；第三代包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。

二、降脂能力

小剂量瑞舒伐他汀和匹伐他汀可以达到较强的降脂效果。根据文献资料显示，中国人的血脂水平与外国人存在差异，中国人服药要根据中国指南推荐，不要盲目解读欧洲指南。阿托伐他汀80mg在国人中经验不足，安全性有待检验，需要谨慎服用。

三、安全性

水溶性他汀不易进入肝脏外的其他组织，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖；而脂溶性他汀更容易透过血脑屏障，因此容易产生中枢神经系统症状，如失眠等。

普伐他汀和氟伐他汀是亲水性药物，安全性高。

四、与其他药物的相互作用

他汀类经过CYP450进行代谢，临床上易于发生药物间的相互作用，可能导致严重后果；瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀这三种药物几乎不经CYP450代谢，联合用药时药物相互作用小，发生率较低。

五、给药时间

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀为长效HMG-CoA还原酶抑制剂（阿托伐他汀约为14h，瑞舒伐他汀约为19h），可以在一天的任何时间服用。其他他汀药物需要在晚上服用。

综上所述，瑞舒伐他汀是降脂效果最好、最安全的他汀，可作为降血脂的一线药物，能够全面防治心脑血管疾病。

血脂在线

老年人大多选用他汀类药物降血脂预防冠心病，要了解各种他汀类药物如何选择，首先要知道老年人血脂异常时调脂治疗的目标值是什么。

根据我国成人血脂异常防治指南要求，在进行调脂治疗前，必须根据患者心血管病危险因素多寡，进行心血管病危险分层评估。根据《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，同时参考美国国家脂质协会（NLA）的建议，各种情况的调脂目标值见表1。

表1

临床疾病和（或） LDL-C目标值 非HDL-C目标值**

危险因素 mmol/L（mg/dl） mmol/L（mg/dl）

动脉粥样硬化性心血管病 <1.8(70) <2.6(100)

糖尿病+高血压或其他危险因素* <1.8(70) <2.6(100)

糖尿病 <2.6(100) <3.4(130)

慢性肾脏病（3或4期） <2.6(100) <3.4(130)

高血压+1项其他危险因素* <2.6(100) <3.4(130)

高血压或3项其他危险因素* <3.4(130) <4.1(160)

——————————————————————————————————————

在临床应用时，要根据患者的具体情况，危险因素多寡，参考表1，选定降脂目标值。根据降脂达标所需要的降脂幅度，参考各种他汀类药物的降脂幅度，选择一种他汀类药物（见表2），一般初始剂量用常规剂量。

表2 各种他汀类药物的降脂幅度

预期LDL-C 阿托伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀

降低（%） （mg） (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) （mg）

———————————————————————————————————————

30 40 1 20 20 10

38 10 80 2 40或80 40 20

41 20 4 80 80 5 40

47 40 10 80

55 80 20

_____________________________________________________________________________

●如果达标只需降低LDL-C 30%，可以选择普伐他汀、氟伐他汀或中药血脂康（每日1.2克，可降低LDL-C 28.5%）。

●如果需降低LDL-C 30%～50%，可以选择辛伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。

●如需降低LDL-C 50%以上，可选用较大剂量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；或考虑在常规剂量辛伐他汀，或较低剂量阿托伐他汀，或较低剂量瑞舒伐他汀基础上加用依折麦布。

他汀类药物的作用机制是抑制肝细胞胆固醇合成；而依折麦布作用机制不同于他汀类药物，是抑制肠道胆固醇吸收。两种药物常规剂量联用，有协同降LDL-C的作用，且降LDL-C的幅度远大于他汀类药物剂量翻倍，同时也避免了大剂量服用他汀类药物可能增加的不良反应。

老年人使用他汀类药物前要检查血脂、肝酶、肌酶及肾功能；使用他汀类药物后4周要复查上述指标，看看LDL-C是否达标，肝酶、肌酶及肾功能等安全性指标是否受到影响。如果LDL-C未达标，应增加他汀类剂量，或改换降脂幅度较大的他汀类药物。肝酶ALT、AST超过正常参考值上限3倍，或肌酶（CK）超过正常参考值上限5倍，应停用他汀类药物，并复查，直至恢复正常。对这些患者应再次评估使用他汀类药物的获益和风险。对于高度风险的患者，可考虑减少他汀类药物的剂量，或改换另一种他汀类药物，并密切观察。LDL-C达标后每6～12个月复查一次。

在使用他汀类药物同时要坚持改变不良生活方式，包括戒烟、限酒、限盐、多运动、控制体重、减少胆固醇及动物脂肪的摄入等。

——追随您的心声 提供专业回答——

中老年保健杂志

（特约回答：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽）

他汀类可抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇的合成，临床可用于高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症、动脉粥样硬化性心血管疾病等。目前主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。那么，各种他汀类药物如何选择呢？

1、各种他汀类药物的药动学和药效学特点

各种他汀类药物的药动学特点

注：亲水性的他汀药口服易吸收，可通过载体进入肝细胞直接发挥药理活性，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增值。亲脂性他汀药易透过血脑屏障产生中枢神经系统反应如失眠等。

各种他汀类药物的药效学特点

注：⑴低强度：每日剂量可降低LDL-C＜25/30%；中等强度：每日剂量可降低LDL-C25/30%~50%；高强度：每日剂量可降低LDL-C≥50%。⑵阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用；瑞舒伐他汀最大剂量≤20mg/d；普伐他汀≤40mg/d。

2、各种他汀类药物的选用原则

⑴根据半衰期来说：

一般半衰期较短的他汀类如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂睡前给药，可在夜间TC合成高峰时达到药物浓度高峰；半衰期长的他汀类如匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀钠缓释片，可每天固定任意时间服用。对于曾因服用他汀类出现过肌病者，或是不能耐受他汀类者，可考虑间断给药或是隔日服用，可选血浆半衰期相对较长的药物如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，或尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀类如氟伐他汀。

⑵根据肝酶代谢来说：

普伐他汀不经CYP450代谢，匹伐他汀极少部分经过CYP2C9代谢，其余都需经过肝CYP450酶系代谢。

⑶对于肾功能损害来说：

①CKD是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在GFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时，且发病风险与他汀类剂量有关，故避免使用大剂量。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合依折麦布。

②当合并CKD5期，透析前使用他汀类治疗者应谨慎续用；不推荐在此期起始他汀类治疗。

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医患家

我本人一直对“终身服药”这样的医嘱持反对态度。但每次发表个人评论反对终身服用阿司匹林或者他汀类药物时，总会有些人说我的文章害人。没办法，那就依着读者口味来写，又上头条首页了，比如“药不能乱用，冠心病患者在用药期间需要注意哪些？”的回答。在读书时，老师告诉我，冠状动脉微血管功能障碍的发病机制是复杂多样的。总结见表2.1.这些机制在不同临床条件下有所不同，但在同一情况下它们可能并存。

在这些因素的因素里，当心肌受损缺血时，剪切力可能促进心脏中侧支循环的生成，侧支血管向外延伸，带来氧和血液到达缺血区域，使得缺血得到一定的缓解。遗传基因决定了个人的侧支循环血管的数量和直径差异，随着年龄增长，侧支循环减少。人的寿命长短，大部分是由遗传基因、个人心态所决定的。他汀类药物在这些因素面前无能为力，还需要“终身服药”？如果单纯是血脂偏高，可以通过长时间简单的饮食和运动锻炼消除血脂。有时候，人患病是在某段时间里饮食失衡（营养过多或者缺乏）、缺少运动或运动过度所造成的。当这一生活方式变成习惯慢慢积累而成疾。在治疗冠心病患者时，我每次都警告各位老板不见棺材不落泪，病因源自每天都坐在高级“轮椅”（轿车）过日子、过多应酬，治疗方子：多走路，把以前10 多年欠的“路程”补回，多在家里吃饭。运动不一定让你长命百岁，但运动一定会给你一个健康的体魄，良好的精神面貌。有人说生命在于静止，乌龟少动活命长上百年，但记得乌龟是冷血动物。

他汀类药物临床上主要作用是调血脂，血脂过高只是冠心病其中一个重要因素。他汀类药物被大量用于冠心病、脑动脉硬化等病症治疗，说明他汀类药物有一定治疗效果，但也和药商、医院大力宣传推广西药有关，也放映我国在冠心病、脑动脉硬化等病症治疗所用的西药研发过于落后、没有创新，同时也打压中药在这方面的治疗宣传。其实，在治疗冠心病、脑动脉硬化等病症临床中，我都使用中药治疗，效果远超过他汀类药物。但由于各种原因，只能限于自己的医院使用。我也相信，民间中有治疗这些病症的高人，但理论不行或者没有行医资格而低调。下面举个案例说明。

此患者冠心病入院，医院下了病危通知书，要求患者家属交5万元押金做手术。农民家庭没钱，入院后又不敢出院，在医院服了我开的活血强心中药一瓶，7天量，每天早晚口服2次，每次3克。一周后，无胸痛、胸闷等症状出院（目前患者还下田种地）。

冠状动脉微血管障碍患者在没有获得更好的药物或治疗方法，建议一定遵医嘱服药。医生和患者最大的差别就是医生对药物的药理作用知道更多。高血脂的人不缺少营养，不要听从个别营养师乱补。长寿者的饮食都比较简单或者说单一，而不是多样化。

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