导读：如何在患者众多的主症中抓到重点，这是临证中一个大夫的硬功夫。不是行医多年，不是经过认真思考辨别，是无法练就这炉火纯青的本事的。杨大华老师长年沉潜于基层临床研习经方、实践经方，具有良好中西医学理论功底和丰富的临床经验。特将辨方证找主症的感受分享给大家，希望读后都会有收获。
抓准主症，重视客观体征
辨方证首先应在众多的症状中找出有决定意义的主症。确立主症主要参考以下几个方面：
1
主症通常是表现突出而又相对固定的症状
如老年男性患者，烘热感半月余，测体温 36.5℃，平素基础体温为 36℃。 无恶寒，无头痛，无鼻塞，时常咳嗽，不喘，痰多色黄。自觉面部常有烘热感，每日从上午10 时许开始出现，服退热药后渐退。发热时面部红，伴有口黏。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在的湿啰音。肚脐旁深压有搏动。可知，主症应为定时发热，而非咳嗽，亦非痰多色黄及肺部湿啰音。
2
把综合征看作一个主症
如 42岁妇人主诉烦躁易怒、 面部烘热感、头昏、肩凝、失眠、便秘、夜间盗汗、月经不调、血压升高等。这些属于更年期综合征的表现，应该从宏观的层面来把握，将其视为一个大的症状，而不能以某一具体的局部症状来确立主症。这是以症候群为表现形式的主症。
3
注重特异性表现的症状
诸如“目赤如鸠眼”“叉手自冒心”“起则头眩”“身体魁羸，脚肿如脱”“日晡所潮热”等， 此类特异性症状常是某些方证所独有的表现，其临证意义远高于普通症状。诸如乏力、纳差、心烦、寐不安等，许多疾病都会出现的，这些大路边的症状对于辨方证的意义明显逊色许多。我们的重点是寻找“颜值”高的症状。
主症应从患者主观讲述中寻找，依靠问诊。此外，我们还应重视患者的客观体征，力求从患者身上寻找用方的依据，即要求医生要亲自动手去做细致的体格检查。舌象、脉象及腹诊所见均属于客观体征，具有重要的参考价值。
比如，无法确定该用六君子汤还是茯苓饮时，可依靠触诊患者的上腹部而定。若腹肌无力，轻易触到底部，此时应该选用六君子汤；而上腹部膨满且 有一些抵抗力，则应选用茯苓饮。
又如，烦躁失眠的患者，如脉象沉迟乏力，可考虑茯苓四逆汤；若脉象细数，可考虑酸枣仁 汤；如脉象充实有力，可考虑泻心汤。
患者的陈述可能虚假乃至夸大，但其客观的体征却骗不了医生。因此，临证再忙也应动动手。
本文摘自《十年一觉经方梦》。
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