译者按：
全球范围内，抑郁症影响1.2亿人的健康。抑郁症也是中国的一个主要疾病负担，中国抑郁症发病率范围为2.7%～4.3%。在澳大利亚6%的成人有情感障碍，20%以上的人一生中受过抑郁症的困扰，大多数人首先寻求全科医生的帮助。澳大利亚全科医学服务中26%的就诊与抑郁症诊治有关。世界卫生组织认为，全科医学工作者可以准确地诊断和恰当地治疗抑郁症。在这个病案讨论中，Monash大学和Melbourne大学的教授们介绍了全科医生怎样在诊所管理和治疗抑郁症病人。
1、病史
你是一位全科医生，有位病人叫威廉·陈，22岁， 电工，以前找你看过病，主要是因为运动损伤和呼吸道感染。这次是他父母和女朋友辛迪催他来看病的，因为他自己感觉不好，不能去工作。他的睡眠也不好，每天凌晨4点就醒，胃口也不好，3个月体质量减少了5 kg。
他没有明确的精神病既往史，不过在聚会上吃过3 次迷幻药，偶尔在周末喝很多酒，12～15瓶啤酒，还喝烈酒。
他看上去很内向，他说在娱乐活动（如体育和电影） 中再也找不到乐趣，很难集中精力去工作，担心自己可 能丢掉工作。
2、其他病史
他是家里的独生子，跟父母住在一起，不过跟女朋友在一起的时间很多。他跟女朋友已经交往3年，准备结婚。他父母身体不错，不过他外祖父在47岁的时候自杀身亡，之前住过几次精神病院。
3、身体检查
躯体检查没有异常发现。生命体征均在正常范围。心理状态检查发现，这个年轻人着装随意，不修边幅。跟他建立起关系是不容易的，他总是心不在焉地回答你的提问。他的心情是抑郁的，情绪反应也是抑郁的。你难以捕捉他的思考内容。他否认自己有知觉障碍。他的领悟能力还好，认为自己肯定“那里”出了问题，并寻求治疗这个问题。
问题1：在这个阶段，你可以做出什么初步诊断？
▶初步诊断 （1）根据上述这些严重 症状以及生物学和躯体方面的异常表现，诊断为抑郁症， 重度抑郁症的可能性大。（2）需要考虑的鉴别诊断主 要包括：①躯体疾病，如甲状腺功能亢进、淋巴瘤、其 他恶性肿瘤或感染（如EB病毒）继发的抑郁症状；②精 神病初发，可能因为使用毒品引起，通常具有某些精神 病的特征。
问题2：你需要哪些进一步的信息？
▶解答：进一步信息要全面地掌握病人的 医学病史。鉴于病人有食欲减退和体质量降低的情况， 还应该了解是否存在以往未曾发现或治疗过的抑郁问题， 是否存在自残情况。
另外一个需要详细评估的重要方面是，病人是否有“情绪高涨”的情况，如果有这种情况，则可以诊断为双相障碍（躁狂抑郁症，或躁郁症）。对双相障碍的诊断一般要比较晚些，因为还没有发现病人有轻度躁狂或躁狂症的既往史。由于对双相障碍的抑郁症的管理与单纯抑郁症的管理有很多不同，因此准确诊断是至关重要的。
另外一个要点是询问病人是否有自杀意念，如果有， 是否有自杀计划，是否获得过自杀的措施，如毒药、药 品或武器。了解家族的自杀史是很有意义的。包括抑郁 症的很多心理疾病都是自杀的高危因素。单纯抑郁症的 危险是12%。还应该询问威廉与精神病有关的一些问题，比如是否有妄想和幻觉，特别要收集他使用迷幻药的情况以及用迷幻药与精神病的关系。
问题3：你准备要做哪些进一步检查？
▶解答：进一步检查 作为一名全科医生， 你应该帮助病人改善和提高各方面的健康状况。如果你 的诊治重点是心理疾病，就一定要先排除躯体疾病的可 能性。因此你应该安排病人做一系列的躯体检查，包括 全血、血沉、甲状腺功能、肝功能、血糖等检查。根据 这些初步检查结果，还可以安排其他的检查。如果你掌 握了“贝克抑郁量表”的操作方法，还可以对病人抑郁 的严重程度进行评价打分，这也是监测初步治疗效果的 有价值的基线数据。另外，要关注和弄清病人精神疾患 的家族史，病人的外祖父曾多次住精神病院，并死于自 杀，这个重要的情况提示了病人有抑郁、双相障碍或精 神分裂症的家族史。所有这些心理疾病都能在家族内“传播”。如果进一步了解他外祖父的详细诊断结果， 则有助于治疗威廉的疾病。
▶解答：治疗计划 鉴于威廉抑郁症的严 重程度，应该采取社会心理学和药理学的综合治疗策略。
心理学治疗包括病人教育，如有关该病的基本知识、日常生活和工作安排、建议病人参加愉快的活动等。病人和父母住在一起，所以你在征得病人知情后，跟他的父母联系，告诉他们相关的信息，解答他们的疑问，让父母给他提供最好的支持。如果可以的话，还应该跟他的女朋友辛迪谈谈。威廉要停止几周的工作，她也需要适应威廉的这段治疗过程。
应该建议威廉停止使用迷幻剂和任何毒品，减少（最好戒掉）饮酒。虽然迷幻剂和酒精都可能暂时地缓解心情（掩盖了抑郁），然而两者都能让情绪失调更严重。
应该开始给病人用抗抑郁药。从小剂量开始，逐渐加到治疗剂量。首选选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁药，如氟西汀（百忧解），从每天10 mg开始，一周后如果没有副反应，可以加到每天早晨20 mg。SSRI最主要的副反应有恶心、腹泻、心情烦乱、性功能失调。如果病人的抑郁中伴随明显的焦虑，那么SSRI可以加重病情。这些副反应会逐渐自行缓解。如果采用开始用低剂量然后逐渐加量的给药方法，则可以把副反应控制到最小。如果要帮助病人睡眠，则可以给催眠药（如羟基安定）10 g，服用1～2周，但催眠药不能长时间使用。应该告诉威廉和他的家人，抗抑郁药要服用4～6周后才能产生效果，在这段期间内，一方面家庭要给病人支持，另一方面要坚持心理学的措施。
上文讲过，你必须要询问病人是否有自杀意念、意图和计划。如果病人有自杀意图和计划，就需要额外的治疗措施。重要的是，你必须评估威廉是否因为有自杀想法和计划而处于危险之中，在你的治疗措施下威廉是否能安全地生活在社区里，威廉是否需要其他的支持（如社区心理健康服务），他是否需要精神病院的住院治疗来减少自残的危险。如果你决定让威廉接受门诊治疗，那么初步治疗1～2周后要复诊，而且以后每1～2周复诊一次，直到他 的情绪有所改善。在此期间，必须要严密监测他的情绪 变化，对自杀意念进行反复评估和监测。需要注意的是， 使用抗抑郁药前几周是自杀的高危时间，病人缺少内在 动力和动机。在病人主观情绪改善之前，要加强病人的 内在动力，以抑制自杀意念。
如果4～6周后威廉的情绪还没有改善，应该进一步增加抗抑郁药的剂量。如果效果还不明显，考虑换另外一类抗抑郁药，如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛。或者，考虑把病人转诊到精神病学专家那里做进一步评估。需要注意的是，在更换抗抑郁药的时候，都有可能恶化自杀意念。在威廉的情绪得到改善后，还要继续服用抗抑郁药，维持药量12个月。在12个月后可以逐渐减少药量，直至停药。
閱讀更多 中國全科醫學 的文章
